В отличие от многих других профессий, в медицине нет возрастных ограничений. Согласно международным стандартам, например, пилоты самолетов, которые отвечают за безопасность многих человеческих жизней, должны выйти на пенсию в возрасте 60 лет, если они работают в одиночку, или в 65 лет, если у них есть второй пилот. Однако, например, в Бразилии этого возрастного ограничения не существует ни для пилотов, ни для врачей.
Обязательства выхода на пенсию
Единственным ограничением профессиональной медицинской деятельности является обязательный выход на пенсию профессоров медицины, преподающих в государственных университетах, начиная с 75 лет. Тем не менее, эти специалисты могут продолжать заниматься административной и исследовательской деятельностью. После «отчисления», как часто называют этот обязательный выход на пенсию, профессора, которые внесли существенный вклад в науку, могут получить звание почетного профессора.
Частная медицина
В частном медицинском секторе возрастные ограничения формально не установлены, но прием на работу специалистов среднего возраста ограничен.
В клинической больнице Института сердца Медицинской школы Университета Сан-Паулу в Бразилии — одном из крупнейших в мире учебных и исследовательских центров по сердечно-сосудистым и легочным заболеваниям, несколько восьмидесятилетних специалистов возглавляют исследовательские группы. Одним из них является доктор Ноэдир Столф, 82-летний сердечно-сосудистый хирург, который оперирует почти каждый день и координирует исследования по трансплантации, механической поддержке кровообращения и хирургии аорты. Также в пример можно привести доктора Протасио Лемос да Луша, 82-летнего кардиолога, который руководит исследованиями в самых разных областях, например, атеросклероза, эндотелия, микробиоты и диабета. Одно из его самых известных исследований — защитное действие вина против атеросклероза.
Выходить на пенсию не торопится и доктор Анжелита Хабр-Гама, которая в свои 89 лет является одним из старейших врачей в современной практике. С карьерой, охватывающей более семи десятилетий, она является мировым авторитетом в области колопроктологии. Она была первой женщиной, ставшей хирургическим ординатором в университетской клинике Сан-Паулу, где позже основала отделение колопроктологии и создала первую программу ординатуры по этой специальности. В апреле 2022 года Хабр-Гама вошла в число 100 самых влиятельных ученых мира, номинированных исследователями Стэнфордского университета в Калифорнии, США и опубликованных в PLOS Biology.
В 2020 году её погрузили в наркоз, интубировали и госпитализировали в отделение интенсивной терапии на 54 дня из-за инфекции SARS-CoV-2. После выписки она вернулась к работе менее чем через 10 дней и добавила в свой распорядок занятия шахматами. «Я очень счастлива вставать и идти на работу. Работа — мое самое большое хобби. Никто никогда не слышал, чтобы я жаловалась на свою жизнь», — сказала Хабр-Гама в интервью, которое дважды переносила из-за участия в экстренных операциях.
«У врачей существует профессиональное долголетие, не свойственное другим профессиям, где человек уходит на пенсию и прекращает заниматься своей профессиональной деятельностью или продолжает заниматься чем-то другим для развлечения. Врачи могут уйти в отставку с одного места работы и продолжать заниматься медициной в консультативной или административной работе», — заявил Анжело Ваттимо, первый секретарь Регионального медицинского совета Сан-Паулу. Правление регулярно организует церемонию награждения профессионалов, практикующих 50 лет, сертификатом и медалью с гравировкой. «Многим из них около 80 лет, они работают и преподают. Это всегда нас очень радует. В какой профессии человек остаётся востребованным так долго?» — сказал Ваттимо.
Чем старше, тем больше представительство мужчин
В области медицины чем старше возрастной диапазон специалистов, тем меньше среди них женщин. Согласно медицинскому демографическому исследованию 2020 года в Бразилии, только двое из 10 практикующих специалистов старше 70 лет — женщины.
Не у всех женщин старше 80 лет есть жизненная сила Ангелиты Хабр-Гамы, потому что влияние старения неодинаково. «Если вы посмотрите на группу 80-летних, там будет гораздо больше вариабельности, чем внутри группы 40-летних», — заявил доктор Марк Катлик, заведующий хирургическим отделением LifeBridge Health System в США, который посвятил свою жизнь изучению этого предмета. Катлик рассказал об этом в интервью Medscape, которое было опубликовано в статье «Во сколько лет специалист становится слишком стар, чтобы работать врачом?» В статье рассматриваются оценки навыков и компетенций пожилых врачей, которые проводят американские компании. Тема вызвала серьезные споры.
Программы проверки пожилых врачей
Катлик отстаивает программы скрининга для пожилых врачей, которые уже действуют в компании LifeBridge Health, в которой он работает, и других компаниях в США: «Мы в LifeBridge Health проводим обследование пожилых врачей, как и несколько десятков других учреждений США, но есть сотни учреждений здравоохранения, которые не проводят этот скрининг».
Возрастная оценка сталкивается с большим сопротивлением в США. Одним из врачей, выступающих против этой инициативы, является доктор Фрэнк Стокдейл, 86-летний практикующий онколог, работающий в Стэнфордском университете. «Это дискриминация по возрасту... Врачи в Соединенных Штатах получают оценки на протяжении всей своей карьеры в рамках процесса аккредитации — нет необходимости менять это, когда врачи достигают определенного возраста», — сказал Стокдейл.
Инициатива США по внедрению программ оценки врачей для лиц определенного возраста даже была опробована в суде. Согласно статье, опубликованной в Medscape, «в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, например, Комиссия США по равным возможностям при трудоустройстве подала иск в 2020 году от имени персонала Йельской больницы Нью-Хейвен, утверждая, что практикующий врач в конце своей карьеры сталкивается с дискриминирующей политикой».
Кроме того, согласно статье, аналогичный случай в Миннесоте, также в Соединенных Штатах, был урегулирован в 2021 году посредством предоставления финансовой помощи персоналу, пострадавшему от собственных расходов на оценку, в дополнение к требованию об информировании государственных органов о любых жалобах, связанных с дискриминацией по возрасту.
Дело в том, что увеличение продолжительности жизни и, как следствие, количества практикующих врачей среднего возраста поставило несколько вопросов о влиянии старения на профессиональную деятельность. В Бразилии эта тема интересует более 34 571 врача в возрасте от 65 до 69 лет и 34 237 врачей старше 70 лет. В целом это составляет примерно 14,3% активно работающих врачей страны, согласно данным опроса Медицинской демографии Бразилии за 2020 год.
Значительное участие медицинских работников старше 50 лет в опросе, направленном на выяснение, что врачи думают о возрастных ограничениях в своей профессии, проведенном Medscape, свидетельствует о том, что этот вопрос вызывает озабоченность. Из 1641 участника 57% были в возрасте 60 лет и старше, 17% были в возрасте от 50 до 59 лет и 12% были в возрасте от 40 до 49 лет. Среди всех участников 51% были против этих ограничений, 17 % одобрили идею ограничений для всех специальностей, а 32% считали ограничение целесообразным только для некоторых специальностей. Относительно возможности прохождения регулярных оценок врачей старшего возраста мнения разделились: 31% считали, что они должны проходить оценку по всем специальностям. При этом 31% считали, что когнитивные способности должны регулярно проверяться по всем специальностям, 31% считали, что это должно происходить по некоторым специальностям, а 38% были против такого подхода.
Профессионалы хотят знать, например, как (и может ли) пожилой возраст повлиять на производительность, какие компетенции необходимы для осуществления их деятельности и различаются ли критерии в зависимости от специальности. «Психиатру не обязательно иметь идеальную остроту зрения, как это требуется от дерматолога, но важно, например, чтобы у него был хороший слух», — утверждает доктор Кловис Константино, бывший президент Регионального медицинского совета Сан-Паулу и бывший вице-президент Федерального медицинского совета Бразилии. «Однако хирургу приходится стоять в течение нескольких часов в позах, которые могут быть очень неудобными. Это непросто».
По мнению 82-летнего доктора Энрике Клайнера, старейшего практикующего педиатра в израильской больнице Альберта Эйнштейна в Сан-Паулу, врач не может подвергаться оценкам, подобным тем, которые применялись в Соединенных Штатах. «Врачи должны проводить постоянную самооценку, чтобы увидеть, обладают ли они компетенциями и навыками, необходимыми для занятия своей профессией… Более того, это не вопрос возраста. Это вопрос этики», — сказал доктор Клайнер.
По его словам, способность адаптироваться к изменениям и внедрять инновации имеет решающее значение для профессионального долголетия. «Сегодня, когда я принимаю пациентов, я больше не хожу по больницам, что требовало бы от меня мобильности, сходной физическому насилию. Поэтому я работаю с врачами, которые, в свою очередь, заботятся о моих госпитализированных пациентах».
Клайнер также считает, что существует различие между инновациями, полученными в ходе исследований и обучения, и теми, что можно безопасно предложить пациентам. «Если мне придется ухаживать за госпитализированным больным с тяжелой пневмонией, например, поскольку я не в курсе этой специальности, я собираюсь обратиться к пульмонологу, которому доверяю, и отказаться от своего гонорара за этот прием. Но я останусь в команде, следя за судьбой пациента», — сказал он.
Времена Ковид 19
Во время пандемии COVID-19 Клайнер перестал лично принимать пациентов по рекомендации своего сына доктора Сиднея Клайнера, который также работает врачом. Клайнер-старший начал изучать телемедицину, которая открыла целый новый мир возможностей. «Я провел несколько онлайн-посещений, например, для обучения матерей, возвращающихся домой после родов», — сказал он в интервью. Время, когда нужно будет остановиться — это не то, что беспокоит Клайнера. «Я остановлюсь только тогда, когда у меня будет действительно важная причина для этого. Например, если я больше не смогу писать или учиться, читать и перечитывать статью, не имея возможности понять, о чем идет речь. В настоящее время ничего из этого не наблюдается».
Предоставление информации о коллегах
В США, как и в Бразилии, врачи редко предоставляют отделу кадров информацию о своих коллегах, демонстрирующих признаки ухудшения когнитивных или двигательных функций, влияющие на их профессиональную деятельность. «Ожидается, что медицинские работники будут сообщать о коллегах с когнитивными нарушениями, но зачастую этого не происходит», — сказал доктор Катлик.
Профессионалы также не часто сообщают о проблемах со своим здоровьем работодателям. В значительной степени это вызвано отсутствием четко определенной политики для решения этой проблемы. Издание Medscape расспросило несколько государственных и частных больниц в Бразилии, чтобы узнать, есть ли какие-либо рекомендации по профессиональному долголетию: большинство ответило, что их нет. Только онкологический центр AC Camargo сообщил через свою команду по связям с общественностью, что комитет обсуждает этот вопрос, но обсуждение всё ещё находится на ранних стадиях.
Необходимость проверки долголетних врачей
Бразильские ассоциации специалистов не предлагают руководств или инструкций по различным аспектам профессионального долголетия. Доктор Кловис Константино пытался поставить этот вопрос на повестку дня в те годы, когда занимал административную должность. «Мы пытались открыть дискуссию о действительно пожилых врачах, но эта тема не была хорошо воспринята. Я считаю, что именно потому, что существует традиция, согласно которой врачи работают до тех пор, пока они больше не могут работать, в Бразилии это сложнее… ... Никто точно не знает, что делать в этом отношении». Доктор Константино против использования возраста в качестве критерия прекращения практики.
«Конечно, это момент, который нужно учитывать, но я всегда отстаивал необходимость регулярной оценки врачей, независимо от возраста. И, хотя оценки всегда приветствуются, в любой профессии, я также считаю, что это не будет хорошо принято в Бразилии». Он одобряет оценку своих знаний, а не физических способностей, которые обычно оцениваются путем расследования (при необходимости).
Отсутствие руководящих принципов увеличивает личную ответственность, а также уязвимость. «Сознательно врачи не будут подвергать пациентов риску, если они не обладают компетенцией для ухода за ними или проведения хирургической процедуры», — утверждает доктор Клистенес Одир Соареш Сильва, адъюнкт-профессор пульмонологии в Школе медицины Федерального университета Сан-Паулу. «Ваши сверстники скажут вам, если вы больше не сможете», — добавил он. Проблема в том, что врачи редко признают или говорят о недостатках своих коллег, особенно если они находятся в центре внимания из-за преклонного возраста. В этой ситуации наблюдение и мнение членов семьи относительно компетентности и навыков медицинского работника также будут иметь существенный вес.
В случае физических нарушений, связанных со здоровьем, таких как, например, частичная потеря подвижности рук, «ожидается, что это вызовет у человека этическое предупреждение», — сказал Константино. Когда это предупреждение не возникает естественным образом, пациенты или коллеги могут сообщить об этом специалисту, и это может привести к открытию административного расследования. Это расследование используется для отстранения от работы врачей, которые не имеют физических или когнитивных способностей продолжать медицинскую практику.
«Если имеются серьёзные когнитивные расстройства, действие лицензии врача может быть временно приостановлено, пока врач лечится у психиатра с последующим наблюдением профессионального совета. После окончания лечения врач получит свою профессиональную лицензию обратно и может вернуться к работе», — объяснил Константино. Если необходима экспертная оценка, после лечения врач будет оценен судебным психиатром.
Одним из самых востребованных судебных психиатров в Бразилии является доктор Гвидо Артуро Паломба, 73 года. «Я оценивал действия некоторых врачей, чтобы понять, нормальные они люди или нет, но никогда не оценивал обстоятельства, связанные с возрастом», — сказал Паломба в интервью.
На практике бразильские медицинские учреждения не имеют правил или программ, которые бы служили ориентиром для врачей, желающих состариться, пока они работают, или для тех, кто начал замечать, что они не работают так, как раньше. «Мы никогда не жили так долго, поэтому качество жизни в пожилом возрасте, а также понятие старения — одни из самых актуальных вопросов современности. Это темы, требующие дополнительного обсуждения, расширения понимания и осознания в этом отношении, — заметил Ваттимо.
Повторная аккредитация
Константино и Сильва, которые категорически против оценки по возрасту, считают, что повторная аккредитация специалиста каждые 5 лет является лучшим способом подтверждения того, что врач всё ещё может практиковать. «Тест на проверку знаний, проводимый каждые 5 лет для реаккредитации специалиста, часто был темой для обсуждения. Я думаю, что это отличная идея. Человек предоставит досье обо всем, что он делал с точки зрения посещения курсов, конференций и других мероприятий. Представьте его и получите оценку», — сказал Сильва.
На практике повторная аккредитация специалиста является предметом обсуждения, который поднимался в течение многих лет, и эту идею отстаивает Бразильская медицинская ассоциация. Ассоциация изучает способ наилучшего проведения этой оценки. «Важно подчеркнуть, что поначалу эта мера не будет иметь обратной силы. Вместо этого она будет действовать только для специалистов, получивших лицензию после того, как будет установлено требование о повторной сертификации», — отметила Ассоциация в примечании, направленном изданию Medscape. Тем не менее, эта мера столкнулась с серьезным сопротивлением со стороны профессионалов, и ее принятие не кажется неизбежным.
Споры о профессиональном долголетии ведутся в разных странах. В 2021 году Совет по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации (AMA) опубликовал отчет с набором рекомендаций по скринингу и оценке врачей. Документ является продуктом комитета, созданного в 2015 году для изучения этого вопроса. AMA рекомендует, чтобы оценка пожилых врачей основывалась на доказательствах и этических, актуальных, справедливых, беспристрастных, прозрачных, поддающихся проверке, неисчерпывающих принципах, предусматривающих поддержку и защиту от судебных разбирательств. В апреле этого года новый документ AMA подчеркивал те же принципы.
Также одна из старейших инициатив в США, созданных для поддержки врачей в процессе коррективного обучения и оценки компетентности, Программа оценки и клинического обучения врачей Калифорнийского университета в Сан-Диего (PACE), проводит скрининг состояния здоровья на поздних стадиях карьеры. Для тех, кто хочет узнать больше о дискуссиях на эту тему, есть онлайн-презентации об опыте Квебека и Онтарио, Канада, с оценкой стареющих врачей, нейропсихологическими взглядами на стареющее медицинское население и, среди прочего, тем, чего ожидать от здорового старения.
Созданная в 1996 году, PACE в основном предоставляет услуги врачам, которым необходимо выполнять требования государственных медицинских комиссий. Немногие врачи регистрируются самостоятельно.
Скрининг позднего карьерного здоровья PACE — это скрининг физического и психического здоровья для врачей и медицинских работников, которые достигли определенного возраста (обычно 70 лет и старше), но в остальном не имеют известных нарушений или проблем с дееспособностью. Скрининг предназначен для выявления каких-либо проблем с физическим или психическим здоровьем, влияющих на способность практиковать.
