Лебединский Константин Михайлович

В последние годы в мониторную технику для интенсивной терапии и анестезии активно внедряются так называемые «системы поддержки клинических решений» — программы автоматической интерпретации состояния пациента, в частности, его гемодинамического профиля, дающие клиницисту рекомендации о дальнейших действиях. В какой мере эти когнитивные помощники врача действительно ему помогают, каковы границы их применимости, когда и почему вместо них требуется эвристическая экспертная оценка — круг вопросов для обсуждения с коллегами.

Управляемая гипервентиляция — многолетняя традиция, восходящая к давним временам формулы Дарбиняна и Тверского. Сегодня, между тем, управляемая (и вообще всякая) гипервентиляция подвергается справедливой критике, а на первый план выдвигается соблюдение принципов легочно-протективной вентиляции — даже в случаях совсем кратковременной анестезии. Абсолютна ли эта новая истина, и что может ограничивать применение новой парадигмы?

Вебинар посвящен наиболее современной технологии ингаляционной анестезии с использованием низких величин потока свежего газа в дыхательный контур. Обсуждаются классификация потоков свежего газа, особенности низкопоточной методики, разумные пределы ее применения, преимущества и недостатки, потенциальные опасности и осложнения. Особенное внимание уделено условиям безопасного применения низкопоточной ингаляционной анестезии, в том числе и с точки зрения необходимого уровня и объема мониторинга.

В ходе онлайн-семинара будут сравниваться препараты для ингаляционной анестезии — от классических до наиболее современных. Будет рассмотрено различие между препаратами чисто гипнотического действия (галогенопроизводные углеводородов) и истинными ингаляционными анестетиками, обладающими сочетанием гипнотического и анальгетического эффектов (диэтиловый эфир, закись азота, циклопропан, ксенон). При сравнении препаратов внутри этих больших групп будут подробно обсуждаться принципы выбора ингаляционного анестетика в условиях современной клиники.

В вебинаре, посвященном памяти выдающегося ленинградского реаниматолога профессора Альфреда Львовича Костюченко (1937-2004), будет проведён анализ двух альтернативных путей, позволяющих обеспечить внутривенную анестезию заданной продолжительности — применение препаратов ультракороткого действия или купирование эффектов антагонистами. Основываясь на различиях препаратов, будет рассмотрено различие между ситуациями, когда использование антагонистов несет риски осложнений, и — когда невозможность применения молекул с ультрабыстрой элиминацией делает предпочтительным применение фармакологических антагонистов.

Участникам семинара будут представлены известные в практике и литературе методики проведения внутривенной анестезии с подробным анализом понятия и техники «тотальной внутривенной анестезии» (TIVA), обсуждением преимуществ и недостатков ряда фиксированных комбинаций препаратов, опций мониторинга, возможных ошибок и осложнений. Будет уделено внимание деталям технологии, которые нередко упускаются в повседневной рутине, а между тем важны для эффективности и безопасности метода.

В лекции будет представлен доступный сегодня спектр препаратов для неингаляционной, прежде всего — внутривенной, общей анестезии. Предполагается обсудить преимущества и недостатки отдельных препаратов, как давно известных (барбитураты, бензодиазепины, кетамин, этомидат), так и более новых (пропофол, дексмедетомидин), рациональный выбор роли и места тех и других в современной анестезиологической практике. Особое внимание будет уделено побочным эффектам различных неингаляционных препаратов.

Онлайн-конференция посвящена диагностике и лечению криза злокачественной гипертермии, связанной с общей анестезией (ЗГ, МКБ X Т88.3) в контексте более общей проблемы — острого массивного рабдомиолиза в анестезиологии и интенсивной терапии. Будет представлена панорама этиологических факторов, механизмов и проявлений острого рабдомиолиза как причины госпитализации в ОРИТ, патогенез криза злокачественной гипертермии, ведущая роль капнографии в диагностике, а дантролена — в лечении криза ЗГ, обсуждены основные позиции проекта Клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ЗГ Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) России. Отдельное внимание будет уделено недавнему клиническому наблюдению применения зарегистрированного в РФ дантролена для успешного купирования криза ЗГ у пациента 19 лет.

В ходе онлайн-семинара будет обсуждаться одна из самых традиционных составляющих анестезиологической помощи — премедикация, «непосредственная медикаментозная подготовка к наркозу», как ее раньше определяли. Исчезнет ли премедикация окончательно с торжеством стратегии ускоренного восстановления после операции, каковы роль и место различных препаратов в современных схемах премедикации и нужны ли эти схемы вообще, для чего в премедикации применяют антиконвульсанты — ответы на эти и многие другие вопросы будут предложены на обсуждение коллег.

В ходе семинара на основе недавно пересмотренных методических рекомендаций Федерации анестезиологов и реаниматологов будут обсуждаться основные правила предоперационного обследования, подготовки, проведения анестезии и послеоперационной интенсивной терапии у пациентов, страдающих распространенными заболеваниями нервной системы и психической сферы. Особое внимание будет уделено наиболее часто встречающимся ситуациям (пароксизмальные состояния, паркинсонизм, состояние после ОНМК, болезнь Альцгеймера, шизофрения, биполярное расстройство) и практическому подходу к этой группе пациентов с позиций клинического здравого смысла.  

Вебинар посвящен рецепторам, которые опосредуют основные эффекты препаратов общей анестезии — гипнотический и анальгетический. Прежде всего, подчеркивается рецепторный характер действия всех известных анестетиков, работающих в основном через посредство многочисленных рецепторов комплексов хлоридного канала и полиионного натриево-калиево-кальциевого канала. Обсуждаются важные практические следствия, вытекающие из совершенно различного спектра действия разных препаратов, объединенных в группу общих анестетиков — ингаляционных и неингаляционных.

В ходе семинара будут рассмотрены физиология и фармакология рецепторов ангиотензина, брадикинина, вазопрессина (антидиуретического гормона), вазоактивного интестинального полипептида, мотилина, эндотелина и целого ряда других групп рецепторов, регулирующих самые разнообразные функции организма посредством медиаторов и гормонов пептидной природы. Лечение системной и легочной артериальной гипертензии, пареза желудочно-кишечного тракта и септического шока — далеко не полный перечень показаний к применению агонистов и блокаторов рецепторов этой группы. Отметим, что опиатные рецепторы, тоже относящиеся к группе полипептидных, выделены в отдельную тему, которую в лекции 24 декабря представит профессор А.Е. Карелов.

Вебинар посвящен физиологии и фармакологии рецепторов двух важнейших биогенных аминов — гистамина и серотонина, эффекты которых выходят далеко за рамки представлений «школьной» фармакологии. Будут рассмотрены недостаточно известные врачам физиологические механизмы, делающие гистамин совершенно незаменимым физиологическим медиатором, а также разнообразные стороны стимуляции и подавления рецепторов 5-гидрокситриптамина — от управления настроением и ноцицепцией до лечения и профилактики мигрени и рвоты.

Участникам семинара будут представлены механизмы действия холинергических рецепторов в связи с эффектами их фармакологических агонистов и антагонистов. Будут рассмотрены классы никотиновых и мускариновых холинорецепторов, эволюция холинергической фармакологии, роль и место управления холинорецепторами в современной практике, проблема подавления и восстановления центральной холинергической активности применительно к общей анестезии и седации пациентов.

Эффект расслабления скелетной мускулатуры, который облегчает хирургам выполнение операции, а анестезиологам-реаниматологам позволяет интубировать трахею и беспрепятственно проводить искусственную вентиляцию легких, принято в современной практике связывать с блокадой нервно-мышечного соединения. Действительно, современные миорелаксанты — блокаторы ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечного синапса — достигли сегодня в своем развитии значительной степени совершенства. Однако релаксация мышц может быть вызвана и реально обеспечивается в клинике не только этими препаратами, но и летучими ингаляционными анестетиками, бензодиазепинами и целым рядом других фармакологических воздействий. Вебинар посвящен рутинным и необычным аспектам миорелаксации и ее мониторинга, который тоже не является синонимом мониторинга нервно-мышечного проведения.

Вебинар продолжает тему рецепторов и их лигандов обсуждением физиологии и фармакологии адренорецепторов и рецепторов дофамина различных классов. Будут рассмотрены вопросы выбора препаратов инотропного и вазопрессорного действия для катехоламиновой поддержки гемодинамики, дозис-зависимость и взаимный антагонизм эффектов катехоламинов, роль этих веществ в регуляции высшей нервной деятельности и использование их центральных эффектов в современной фармакологии.

В ходе онлайн-семинара будут освещены принципы организации физиологических систем, в которых информация передается с помощью сигнальных молекул, воспринимаемых специфическими молекулярными сенсорами, структура и функции химического синапса, внутриклеточные механизмы передачи сигнала и физиологические процессы, являющиеся конечной мишенью рецепторного регулирования. Будут обсуждаться современное понимание термина «рецептор» физиологами и фармакологами, понятия лиганда, агониста, антагониста, обратного агониста и агониста-антагониста рецептора, специфичность препаратов рецепторного действия по отношению к рецепторам, ограниченность традиционных представлений о «ключе и замке».

В ходе онлайн-семинара будут рассмотрены представления современной фармакокинетики о концентрациях препаратов и их изменении во времени с точки зрения практики применения лекарств различных клинических групп. Особое внимание будет уделено ситуациям, когда особенности состояния пациента могут приводить к грубым ошибкам дозирования «по инструкции», а также показаниям к непрерывной дозированной инфузии препаратов и возможностям этого метода, широко используемого в современной медицине.

Как известно, в России сегодня не существует официального стандарта мониторинга физиологических функций пациента во время операции и анестезии, который был бы утвержден Минздравом. В то же время жизнь постоянно требует от анестезиологов-реаниматологов, особенно в ситуациях конфликтов, опираться в этой области на какую-то нормативную базу. В лекции анализируются требования как зарубежных стандартов периоперационного мониторинга, так и аналогичных документов нашей российской «ведомственной» медицины и Минздрава Республики Беларусь, а также проект стандарта, разработанный Комитетом по мониторингу общероссийской Федерации анестезиологов и реаниматологов.

Вебинар посвящен проблеме острого массивного рабдомиолиза — генерализованного повреждения скелетной (поперечнополосатой) мускулатуры, которое способно в течение короткого времени привести к смерти пациента, но при этом пользуется незаслуженно малым вниманием у специалистов разных профилей. Достаточно сказать, что во многих фундаментальных руководствах по интенсивной терапии рабдомиолиз упоминается только в разделе по острой почечной недостаточности, а подготовка неврологов, особенно «взрослых», по заболеваниям скелетных мышц не всегда позволяет им свободно ориентироваться в этом вопросе. Будут подробно обсуждены этиология, патогенез, клиника, диагностика и возможности лечения этого малоизвестного профессиональному сообществу критического состояния, которое может развиваться в силу десятков разных причин, включая и периоперационные осложнения.