Шурыгина Валерия Дорофеевна

Обновление клинических рекомендаций по ведению больных с АГ связано с тем, что за предшествующие 5 лет накопилось много новых данных, которые повлияли на наши представления о гипертензиологии. В частности, продолжались исследования, направленные на выявление гендерных особенностей ведения больных с АГ. В ходе семинара будут рассмотрены новые данные о возможных различиях течения АГ и подходов к АГТ в зависимости от пола пациента, даны конкретные рекомендации по выбору терапии в различных клинических ситуациях.

Люди, активно занимающиеся спортом, особенно спортом высоких достижений, находятся под врачебным наблюдением в специализированных медицинских подразделениях. Однако, после завершения активных занятий и по мере старения они, как правило, попадают в поле зрения «общегражданских» врачей. Являются ли эти пациенты «особыми» больными, насколько изменения сердечно-сосудистой системы, сформировавшиеся во время занятий спортом, влияют на течение заболеваний и подходы к их терапии? В ходе семинара будут предложены ответы на эти вопросы, приведены клинические примеры, иллюстрирующие современные взгляды на эту проблему.

Немедикаментозные методы лечения являются основой первичной профилактики ССЗ и повышения эффективности лекарственной терапии. Однако на обсуждение этих аспектов лечения всегда не хватает времени, к ним скептически относятся пациенты, в этой области традиционно меньше доказательств пользы или вреда, чем  в области фармакотерапии. Поэтому подробный разбор современного состояния этого вопроса чрезвычайно актуален. В ходе семинара будут обсуждены немедикаментозные меры, обязательные к реализации в силу абсолютной доказанности их пользы и эффективности, и те, применение которых, по современным представлениям, является перспективным.

Концепция сердечно-сосудистого континуума, сформулированная профессорами Дзау и Браунвальдом ещё 1991 году, не утратила своей актуальности и в настоящее время. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного, являются кардиометаболические факторы риска (ФР), к которым относятся ожирение, АГ, нарушения липидного и углеводного обмена — чрезвычайно распространённые как во всём мире, так и в российской популяции. Основная особенность этих факторов заключается в их модифицируемости. Участникам онлайн-семинара будут представлены сведения о механизмах влияния отдельных кардиометаболических ФР на прогрессирование событий сердечно-сосудистого континуума, предложены конкретные алгоритмы фармакологической коррекции основных из них с целью профилактики развития и прогрессирования ХСН.

Одной из наиболее частых причин резистентности артериальной гипертензии (АГ) к проводимой терапии является первичный гиперальдостеронизм (ПГА). Однако в реальной клинической практике обследование для выявления этой группы заболеваний выполняется крайне редко. Между тем, примерно в 2/3 случаев при верифицированном диагнозе причина заболевания устранима, что может обеспечить либо излечение АГ, либо восстановление её чувствительности к терапии. В любом случае — значительно улучшается сердечно-сосудистый прогноз пациентов. Успешность решения этой актуальной задачи во многом зависит от согласованности подходов и действий терапевтов/кардиологов, с одной стороны, и эндокринологов, занимающихся патологией надпочечников, с другой. Участникам онлайн-семинара будет представлен подход, позволяющий согласовать положения современных кардиологических и эндокринологических клинических рекомендаций, касающихся диагностики ПГА, предложен алгоритм взаимодействия терапевтов/кардиологов с эндокринологами, специализирующимися на ведении больных с патологией надпочечников.

В соответствии с действующими Российскими клиническими рекомендациями по ведению больных с артериальной гипертензией (АГ) препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), играют ведущую роль в лечении собственно АГ, а также широкого круга коморбидных состояний. В проекте новых клинических рекомендаций намечена тенденция к расширению перечня рекомендуемых к применению классов препаратов. В ходе семинара будут обсуждены ситуации наиболее эффективного использования препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в лечении больных с АГ.

Для пациентов с артериальной гипертензией характерна полиморбидность, которая требует многокомпонентной терапии. Зачастую пациент наблюдается у нескольких специалистов, каждый из которых назначает «своё» лечение. Неизбежно возникновение взаимодействий между различными лекарственными препаратами, которые могут влиять на эффективность и безопасность проводимой терапии. В ходе семинара будут рассмотрены основные взаимодействия антигипертензивных средств, даны рекомендации по поиску информации о наличии и характере взаимодействий.

Увеличение продолжительности жизни россиян делает всё более актуальной проблему эффективного и безопасного оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп. Участникам онлайн-семинара будет представлен анализ современных клинических рекомендаций и публикаций результатов исследований, касающихся особенностей течения и терапии артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте. На основе этого анализа будут предложены конкретные положения для применения в ежедневной практике.

В случае выявления у пациента стойкого повышения АД ему, в соответствии с современными представлениями, должна быть назначена антигипертензивная терапия для регулярного приёма. Причём продолжаться это лечение должно неопределённо долго, по сути, пожизненно. Залогом прогностической эффективности антигипертензивной терапии является быстрое — в течение трёх месяцев — достижение целевых уровней АД и длительное его поддержание на достигнутом уровне. В клинических рекомендациях сформулированы общие принципы антигипертензивной терапии, описаны клинические ситуации, в которых могут быть преимущественно использованы те или иные классы антигипертензивных средств. Однако, каждый класс состоит из множества отдельных представителей, различающихся свойствами и даже показаниями к применению. Не менее многообразны клинические ситуации и индивидуальные особенности пациентов. В ходе онлайн-семинара будут обсуждаться подходы к подбору антигипертензивной терапии, максимально отвечающей требованиям современных рекомендаций, с одной стороны, и конкретным клиническим обстоятельствам — с другой.

Наиболее частый диагноз у пациентов с повышенным АД — гипертоническая болезнь. Однако, установить этот диагноз возможно только на основании исключения причин возможного вторичного повышения АД. В 90-95% случаев в ходе стандартного обследования мы не выявляем у пациента с АГ заболеваний, которые приводят вторичному повышению АД и резистентности к лекарственной терапии. Во всех ли случаях надо проводить углублённое обследование? На каком этапе следует передавать пациента специалистам? Как подходить к подбору антигипертензивной терапии при резистентной АГ в отсутствие подтверждения её вторичного генеза? В ходе семинара будут рассмотрены клинические ситуации, которые помогут ответить на эти вопросы.

С 01 января 2022 года клинические рекомендации №62 «Артериальная гипертензия у взрослых» приобрели статус закона. С одной стороны, это повышает значимость подробного знакомства практикующих врачей с положениями рекомендаций. С другой — требует подробного обсуждения отдельных аспектов практического применения этого документа, так как даже самые подробные клинические рекомендации не могут описать действия врача во всех многообразных и неоднозначных ситуациях реальной практики. В ходе семинара будут обсуждаться алгоритмы применения положений действующих рекомендаций в различных клинических ситуациях.

Хотя в отечественных клинических рекомендациях по ведению больных с АГ бета-адреноблокаторы относятся к основным классам антигипертензивных средств, продолжаются споры о их месте в антигипертензивной терапии. В ходе семинара будут проанализированы причины неустойчивого положения бета-блокаторов среди основных антигипертензивных средств, приведены аргументы, обосновывающие важность использования этого класса лекарств у пациентов с АГ, рассмотрены клинические варианты течения АГ, при которых следует ожидать наибольшего эффекта от использования различных бета-адреноблокаторов.

Известно, что с точки зрения прогноза для пациентов с артериальной гипертензией наиболее выгодно проведение длительной комплексной антигипертензивной и липидснижающей терапии. Однако, реализация рекомендаций по сочетанному применению антигипертензивных средств и статинов наталкивается на активное сопротивление: мифы о вреде статинов сформировали «проклятие ноцебо» не только среди пациентов, но и во врачебном сообществе. Это приводит к тому, что пациенты наименее привержены средствам, способным наиболее эффективно влиять на прогноз.
Участникам онлайн-семинара на клинических примерах будут даны практические рекомендации для принятия обоснованного решения о необходимости назначения комплексной антигипертензивной/липидснижающей терапии, предложены пути преодоления негативизма пациентов.

Существуют ли алгоритмы принятия решения о начале/отмене антигипертензивной терапии в клинических ситуациях, когда необходимость медикаментозного лечения артериальной гипертензии неоднозначна? Цель онлайн-семинара — систематизация и обновление знаний кардиологов, терапевтов, врачей общей практики в отношении показаний для начала антигипертензивной терапии и для её отмены.

Артериальная гипертензия ? наиболее частая причина заболеваемости и смертности матери, плода и новорождённого во всём мире. Беременные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности АГ, обычно наблюдаются в специализированных учреждениях, в которых интернисты тесно взаимодействуют с акушерами-гинекологами. Женщины детородного возраста с АГ, а тем более беременные, относительно нечасто обращаются к участковым терапевтам, врачам общей практики или общепрактикующим кардиологам. Надо ли всем перечисленным специалистам знать особенности терапии АГ у беременных? Безусловно, да: ответственность за рекомендации, которые даёт врач в такой ситуации, повышается, по крайней мере, вдвое. В рамках семинара будут обсуждаться следующие вопросы: характер изменений гемодинамических показателей на протяжении беременности; факторы, предрасполагающие к развитию АГ во время беременности, и основные риски, связанные с синдромом АГ; особенности немедикаментозных воздействий при АГ во время беременности; выбор лекарственной антигипертензивной терапии во время беременности и в период лактации; обоснование диспансерного наблюдения женщин, у которых во время беременности отмечалось повышение АД.

Вторая половина ХХ века стала эрой доказательной медицины. Основой для формирования общепринятых рекомендаций по ведению больных с той или иной патологией, в том числе с АГ, стали масштабные контролируемые клинические исследования. Однако, до 90-х годов прошлого века большинство участников подобных исследований были мужчинами. Между тем совершенно очевидно, что физиология и патофизиология мужчин и женщин значительно различаются. В ходе семинара будут проанализированы особенности течения АГ в различные периоды жизни женщины, обоснованы подходы к выбору АГТ.

Диуретики входят в перечень основных антигипертензивных средств. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» предлагают на равных использовать гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид. Однако, эти вещества значительно различаются между собой по кинетическим и фармакодинамическим свойствам. Знание факторов, лимитирующих применение каждого из них, позволяет безопасно достигать максимального антигипертензивного эффекта в терапии конкретного больного. Дополнительно во время семинара будут обсуждены клинические ситуации, требующие назначения антагонистов альдостерона или петлевых диуретиков.

В 2018 году уровень мочевой кислоты признан независимым модифицируемым фактором сердечно-сосудистого риска (совместные рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертензии). Участникам онлайн-семинара будет представлено обоснование клинико-прогностической значимости гиперурикемии у больных артериальной гипертензией, даны рекомендации по ведению пациентов в условиях реальной клинической практики

Для решения вопросов допуска тренировочно-соревновательному процессу врачу необходимо знать особенности адаптации сердечно-сосудистой системы к соревновательным видам спорта, уметь выявлять признаки дезадаптации и корректно интерпретировать результаты лабораторного и инструментального контроля у молодых людей и ветеранов спорта.

С 2024 года клинические рекомендации, утверждённые экспертным советом при МЗ РФ, должны стать, по сути, законом врачебной деятельности. Рекомендации по ведению больных с АГ уже размещены на портале Минздрава. Помимо общих положений по оказанию медицинской помощи при этой патологии в них включены подразделы, касающиеся отдельных групп пациентов. Представленная в них краткая информация пока не охватывает всё разнообразие реальных клинических ситуаций. В ходе семинара будут предложены варианты действий врача при ведении больных с множественными факторами риска, множественной непереносимостью лекарственных средств, при лечении лиц старческого возраста.

В Клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» оговаривается нецелесообразность использования термина «неосложнённый» гипертонический криз, рассматриваются только алгоритмы действия в ситуациях, требующих госпитализации. Между тем, наиболее частой причиной вызова скорой медицинской помощи остаётся развитие состояния, прежде характеризовавшегося как неосложнённый криз: значимое симптомное повышение АД, но без признаков ОКС, инсульта, расслаивающей аневризмы аорты, отёка лёгких и других жизнеугрожающих состояний, требующих экстренной госпитализации. В ходе онлайн-семинара будут приведены подходы к профилактике избыточных подъёмом АД и алгоритмы оказания неотложной помощи пациентам со значимым подъёмом АД в ситуациях, не требующих госпитализации.