Шурыгина Валерия Дорофеевна

По общему признанию, фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее частое нарушение ритма сердца. Одной из основных причин возникновения ФП является артериальная гипертензия (АГ). Особенности ведения больных с АГ, сочетающейся с ФП, описаны в клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых». ФП значимо снижает точность измерения АД, требует назначения дополнительных лекарственных средств, в т.ч. взаимодействующих с антигипертензивными, ухудшает прогноз пациентов с АГ. В ходе семинара на конкретных клинических примерах будут разобраны особенности течения АГ и выбора антигипертензивной терапии у пациентов, имеющих ФП.

Понятие хронической болезни почек (ХБП) прочно вошло в рутинную практику врачей всех специализаций. Особенности ведения больных с АГ, сочетающейся с ХБП описаны в клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых». Тем не менее ведение таких пациентов зачастую вызывает затруднения у практикующих врачей. В ходе семинара на клинических примерах будут разобраны особенности течения АГ и выбора антигипертензивной терапии у пациентов, находящихся на различных этапах прогрессирования ХБП.

В соответствии с современными представлениями антигипертензивная терапия больных с повышенным АД должна проводиться «неопределённо долго», т.е. пожизненно. При этом основное значение — с точки зрения прогностического влияния — имеет эффективность проводимого лечения, т.е. достижение целевых уровней АД и длительное его удержание в целевом диапазоне, предотвращение развития или, по крайней мере, замедление прогрессирования поражений органов-мишеней. Не менее важным аспектом является обеспечение безопасности, а значит хорошей переносимости лечения, сохранения должного качества жизни на фоне длительной терапии, высокой приверженности рекомендациям врача. В ходе семинара будут обсуждены алгоритмы контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии, соответствующие положениям действующих клинических рекомендаций, разобраны особенности течения АГ и свойства применяемых антигипертензивных средств, которые могут ограничивать терапевтический выбор, снижать безопасность лечения, требовать более жёсткого клинического, лабораторного и инструментального контроля.

В 2010 году эксперты ВОЗ сделали заключение о нецелесообразности использования понятия метаболического ни при проведении эпидемиологических исследований, ни для формулировки диагноза — в силу отсутствия общепризнанного определения этого феномена. Но за прошедшие годы значимость кардиометаболических факторов в популяции только возросла, выявлены новые метаболические механизмы, связывающие и сердечно-сосудистые, и внесердечные заболевания. По сути, современные представления о концепции метаболического синдрома должны быть у врачей всех специальностей. В ходе семинара будет обсуждена современная концепция метаболического синдрома, разобраны наиболее актуальные внесердечные проявления метаболических расстройств, сделан акцент на особенностях немедикаментозного и медикаментозного лечения коморбидных больных.

Люди, активно занимающиеся спортом, особенно спортом высоких достижений, находятся под врачебным наблюдением в специализированных медицинских подразделениях. Однако, после завершения активных занятий и по мере старения они, как правило, попадают в поле зрения «общегражданских» врачей. Являются ли эти пациенты «особыми» больными, насколько изменения сердечно-сосудистой системы, сформировавшиеся во время занятий спортом, влияют на течение заболеваний и подходы к их терапии? В ходе семинара будут предложены ответы на эти вопросы, приведены клинические примеры, иллюстрирующие современные взгляды на эту проблему.

Обновление клинических рекомендаций по ведению больных с АГ связано с тем, что за предшествующие 5 лет накопилось много новых данных, которые повлияли на наши представления о гипертензиологии. В частности, продолжались исследования, направленные на выявление гендерных особенностей ведения больных с АГ. В ходе семинара будут рассмотрены новые данные о возможных различиях течения АГ и подходов к АГТ в зависимости от пола пациента, даны конкретные рекомендации по выбору терапии в различных клинических ситуациях.

Гипертензиология в очередной раз находится на перепутье: действующие клинические рекомендации имеют силу закона, но уже устарели; проект рекомендаций, учитывающий современные тенденции, остаётся проектом более года; европейские рекомендации 2023 года хороши, но юридически не имеют силы в РФ. Однако, есть базовые разделы в рекомендациях, которые не устаревают в течение многих лет. Это, в частности, формулировка главной цели проведения антигипертензивной терапии (АГТ) — улучшение сердечно-сосудистого прогноза пациента с АГ. В ходе семинара будут рассмотрены основные показатели, отслеживая которые врач может оценивать прогностическую успешность проводимой АГТ у конкретного пациента.

Реклама препаратов и БАД, не входящих в клинические рекомендации по ведению больных с сердечно-сосудистой патологией, активно ведётся через традиционные СМИ и интернет. Поэтому пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний зачастую просят назначить им «что-нибудь, чтобы подкормить сердечко», и больные, страдающие конкретными кардиологическими заболеваниями, получающие в полном объёме прописанное клиническими рекомендациями лечение, тоже настроены на приём чудодейственных средств. В ходе семинара будут обсуждены реальные свойства дополнительных лекарственных препаратов и возможные «ниши» для их применения.

Немедикаментозные методы лечения являются основой первичной профилактики ССЗ и повышения эффективности лекарственной терапии. Однако на обсуждение этих аспектов лечения всегда не хватает времени, к ним скептически относятся пациенты, в этой области традиционно меньше доказательств пользы или вреда, чем  в области фармакотерапии. Поэтому подробный разбор современного состояния этого вопроса чрезвычайно актуален. В ходе семинара будут обсуждены немедикаментозные меры, обязательные к реализации в силу абсолютной доказанности их пользы и эффективности, и те, применение которых, по современным представлениям, является перспективным.

Концепция сердечно-сосудистого континуума, сформулированная профессорами Дзау и Браунвальдом ещё 1991 году, не утратила своей актуальности и в настоящее время. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного, являются кардиометаболические факторы риска (ФР), к которым относятся ожирение, АГ, нарушения липидного и углеводного обмена — чрезвычайно распространённые как во всём мире, так и в российской популяции. Основная особенность этих факторов заключается в их модифицируемости. Участникам онлайн-семинара будут представлены сведения о механизмах влияния отдельных кардиометаболических ФР на прогрессирование событий сердечно-сосудистого континуума, предложены конкретные алгоритмы фармакологической коррекции основных из них с целью профилактики развития и прогрессирования ХСН.

Одной из наиболее частых причин резистентности артериальной гипертензии (АГ) к проводимой терапии является первичный гиперальдостеронизм (ПГА). Однако в реальной клинической практике обследование для выявления этой группы заболеваний выполняется крайне редко. Между тем, примерно в 2/3 случаев при верифицированном диагнозе причина заболевания устранима, что может обеспечить либо излечение АГ, либо восстановление её чувствительности к терапии. В любом случае — значительно улучшается сердечно-сосудистый прогноз пациентов. Успешность решения этой актуальной задачи во многом зависит от согласованности подходов и действий терапевтов/кардиологов, с одной стороны, и эндокринологов, занимающихся патологией надпочечников, с другой. Участникам онлайн-семинара будет представлен подход, позволяющий согласовать положения современных кардиологических и эндокринологических клинических рекомендаций, касающихся диагностики ПГА, предложен алгоритм взаимодействия терапевтов/кардиологов с эндокринологами, специализирующимися на ведении больных с патологией надпочечников.

В соответствии с действующими Российскими клиническими рекомендациями по ведению больных с артериальной гипертензией (АГ) препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), играют ведущую роль в лечении собственно АГ, а также широкого круга коморбидных состояний. В проекте новых клинических рекомендаций намечена тенденция к расширению перечня рекомендуемых к применению классов препаратов. В ходе семинара будут обсуждены ситуации наиболее эффективного использования препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в лечении больных с АГ.

Для пациентов с артериальной гипертензией характерна полиморбидность, которая требует многокомпонентной терапии. Зачастую пациент наблюдается у нескольких специалистов, каждый из которых назначает «своё» лечение. Неизбежно возникновение взаимодействий между различными лекарственными препаратами, которые могут влиять на эффективность и безопасность проводимой терапии. В ходе семинара будут рассмотрены основные взаимодействия антигипертензивных средств, даны рекомендации по поиску информации о наличии и характере взаимодействий.

Увеличение продолжительности жизни россиян делает всё более актуальной проблему эффективного и безопасного оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп. Участникам онлайн-семинара будет представлен анализ современных клинических рекомендаций и публикаций результатов исследований, касающихся особенностей течения и терапии артериальной гипертензии в пожилом и старческом возрасте. На основе этого анализа будут предложены конкретные положения для применения в ежедневной практике.

В случае выявления у пациента стойкого повышения АД ему, в соответствии с современными представлениями, должна быть назначена антигипертензивная терапия для регулярного приёма. Причём продолжаться это лечение должно неопределённо долго, по сути, пожизненно. Залогом прогностической эффективности антигипертензивной терапии является быстрое — в течение трёх месяцев — достижение целевых уровней АД и длительное его поддержание на достигнутом уровне. В клинических рекомендациях сформулированы общие принципы антигипертензивной терапии, описаны клинические ситуации, в которых могут быть преимущественно использованы те или иные классы антигипертензивных средств. Однако, каждый класс состоит из множества отдельных представителей, различающихся свойствами и даже показаниями к применению. Не менее многообразны клинические ситуации и индивидуальные особенности пациентов. В ходе онлайн-семинара будут обсуждаться подходы к подбору антигипертензивной терапии, максимально отвечающей требованиям современных рекомендаций, с одной стороны, и конкретным клиническим обстоятельствам — с другой.

Наиболее частый диагноз у пациентов с повышенным АД — гипертоническая болезнь. Однако, установить этот диагноз возможно только на основании исключения причин возможного вторичного повышения АД. В 90-95% случаев в ходе стандартного обследования мы не выявляем у пациента с АГ заболеваний, которые приводят вторичному повышению АД и резистентности к лекарственной терапии. Во всех ли случаях надо проводить углублённое обследование? На каком этапе следует передавать пациента специалистам? Как подходить к подбору антигипертензивной терапии при резистентной АГ в отсутствие подтверждения её вторичного генеза? В ходе семинара будут рассмотрены клинические ситуации, которые помогут ответить на эти вопросы.

С 01 января 2022 года клинические рекомендации №62 «Артериальная гипертензия у взрослых» приобрели статус закона. С одной стороны, это повышает значимость подробного знакомства практикующих врачей с положениями рекомендаций. С другой — требует подробного обсуждения отдельных аспектов практического применения этого документа, так как даже самые подробные клинические рекомендации не могут описать действия врача во всех многообразных и неоднозначных ситуациях реальной практики. В ходе семинара будут обсуждаться алгоритмы применения положений действующих рекомендаций в различных клинических ситуациях.

Хотя в отечественных клинических рекомендациях по ведению больных с АГ бета-адреноблокаторы относятся к основным классам антигипертензивных средств, продолжаются споры о их месте в антигипертензивной терапии. В ходе семинара будут проанализированы причины неустойчивого положения бета-блокаторов среди основных антигипертензивных средств, приведены аргументы, обосновывающие важность использования этого класса лекарств у пациентов с АГ, рассмотрены клинические варианты течения АГ, при которых следует ожидать наибольшего эффекта от использования различных бета-адреноблокаторов.

Известно, что с точки зрения прогноза для пациентов с артериальной гипертензией наиболее выгодно проведение длительной комплексной антигипертензивной и липидснижающей терапии. Однако, реализация рекомендаций по сочетанному применению антигипертензивных средств и статинов наталкивается на активное сопротивление: мифы о вреде статинов сформировали «проклятие ноцебо» не только среди пациентов, но и во врачебном сообществе. Это приводит к тому, что пациенты наименее привержены средствам, способным наиболее эффективно влиять на прогноз.
Участникам онлайн-семинара на клинических примерах будут даны практические рекомендации для принятия обоснованного решения о необходимости назначения комплексной антигипертензивной/липидснижающей терапии, предложены пути преодоления негативизма пациентов.