Синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется непреодолимым желанием двигать ногами, часто сопровождающимся неприятными ощущениями в нижних конечностях, такими как зуд, покалывание или «электрическая» парестезия. Эти ощущения беспокойства обычно возникают вечером или ночью в периоды покоя или бездеятельности и временно облегчаются движением. Например, ходьбой и потягиванием. СБН часто приводит к повторяющимся движениям ног во время сна и трудностям засыпания из-за повышенной активности мозга.
Распространённость СБН в популяции довольно велика. Например, во Франции СБН страдает 8% населения, преимущественно женщины.
Согласно консенсусу Французского общества исследований и медицины сна (SFRMS) 2016 года, диагностика синдрома беспокойных ног основывается на пяти клинических критериях:
-
Сильное и непреодолимое желание двигать нижними конечностями, сопровождающееся неприятными ощущениями.
-
Ухудшение симптомов в состоянии покоя, пациент не может оставаться неподвижным.
-
Облегчение симптомов посредством движения. Например, ходьбы или растяжки.
-
Усиление выраженности симптомов вечером и ночью.
-
Отсутствие других причин, таких как миалгия, фибромиалгия, остеоартрит, венозная недостаточность и облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.
СБН до конца не изучен, но часто связан с проблемами регуляции железа.
МРТ-исследования показали дефицит железа в мозге пациентов с синдромом беспокойных ног. Это предполагает нарушение транспорта железа через гематоэнцефалический барьер и в нейроны, возможно, из-за снижения плотности рецепторов трансферрина.
Это нарушение регуляции железа, которое, как полагают, имеет в первую очередь генетическое происхождение, вызывает увеличение синтеза дофамина и глутамата, что, вероятно, является причиной симптомов. При синдроме беспокойных ног изменения в дофаминергической системе связаны с такими факторами риска, как старение и использование определенных лекарств.
Для снижения риска осложнений применение дофаминергических агонистов при лечении СБН стало менее распространенным: агонисты дофаминергических рецепторов могут привести к усилению и ухудшению симптомов с течением времени. Поэтому новое руководство Американской академии медицины сна (AASM) больше не рекомендует использовать эти препараты в качестве терапии первой линии.
Железо как первая линия терапии СБН
Согласно новым рекомендациям AASM, внутривенное введение железа является предпочтительным лечением первой линии при тяжелом синдроме беспокойных ног.
После постановки диагноза требуется оценка уровня ферритина для выявления дефицита железа. Обследование должно включать и количественный анализ С-реактивного белка, чтобы убедиться в отсутствии воспаления, которое снижает биодоступность железа.
Если уровень ферритина ниже 75 мкг/л, рекомендуется прием пероральных препаратов железа. Базисные рекомендации также включают устранение факторов, которые усиливают проявления СБН, таких как употребление кофеина, алкоголя и курение. Рекомендуется прекратить применение лекарств, которые могут усугублять симптомы, например, антидепрессантов и антигистаминных средств. Если отмена серотонинэргических антидепрессантов невозможна, рекомендуется перейти на препараты с коротким периодом полувыведения, такие как венлафаксин или дулоксетин, принимаемые утром.
В случаях легкого синдрома беспокойных ног отказ от кофе, алкоголя и табака, поддержание регулярного времени сна и бодрствования, физическая активность в начале дня и выполнение упражнений на растяжку перед сном могут быть достаточными для облегчения симптомов.
Если уровень ферритина остается низким после 3 месяцев перорального приема железа, рекомендуется перейти на внутривенное лечение. Варианты подразумевают однократную инфузию карбоксимальтозата железа (500-1000 мг) или несколько введений 200 мг сахарата железа.
Если улучшение остается недостаточным, следует рассмотреть специфическое лечение на основе тяжести синдрома беспокойных ног, оцененной с использованием Международной шкалы тяжести синдрома беспокойных ног (IRLS). Фоновое лечение рекомендуется в очень тяжелых случаях (баллы IRLS выше 30), которые связаны с риском депрессии и даже самоубийства. Оно также рекомендуется в случаях тяжелой бессонницы или при значительном ухудшении качества жизни.
Согласно французским рекомендациям, очень тяжелые случаи синдрома беспокойных ног требуют лечения агонистами дофамина в низких дозах, такими как прамипексол, ротиготин (не зарегистрирован в РФ) или ропинирол. Эти препараты также могут помочь снизить двигательную заторможенность у пациентов с депрессией.
Рекомендуемые максимальные дозы при лечении СБН составляют 3 мг для ротиготина, 0,54 мг для прамипексола и 4 мг для ропинирола.
Лечение второй линии включает противоэпилептические препараты альфа-2 дельта лиганда, такие как габапентин и прегабалин, особенно в случаях тяжелой бессонницы. В менее тяжелых случаях эти противоэпилептические препараты предпочтительны в качестве лечения первой линии. Габапентин может быть предпочтительнее прегабалина, поскольку он вызывает меньшую седацию.
Основной риск, связанный с агонистами дофамина, — ухудшение симптомов после длительного применения, известное как синдром аугментации, который особенно выражен у пациентов с дефицитом железа, в пожилом возрасте и у тех, кому назначены высокие дозы антагонистов.
Опасения по поводу этого осложнения привели к тому, что AASM исключила агонисты дофамина из рекомендаций по лечению синдрома беспокойных ног.
В 2016 году американские рекомендации, аналогичные текущим французским рекомендациям, для агонистов дофамина были терапией первой линии наряду с противоэпилептическими средствами при лечении тяжелых форм заболевания. Новые рекомендации теперь ставят внутривенные добавки железа в качестве терапии первой линии, тогда как противоэпилептические средства являются второй линией.
Возможно, что это изменение связано с неправильным использованием агонистов дофамина при синдроме беспокойных ног. Анализ реестра 670 000 пациентов с синдромом беспокойных ног в США показал, что 60% лечились агонистами дофамина, а 20% получали дозы, превышающие рекомендуемые пределы. Реестр показывает, что неврологи назначают более высокие дозы агонистов дофамина при синдроме беспокойных ног, чем врачи общей практики. Вероятно, это связано с тем, что эти препараты также используются для лечения болезни Паркинсона, где дозы примерно в 10 раз выше, чем те, которые используются при синдроме беспокойных ног.
Источник
