Недостаточное питание, гипертоническая дегидрация и саркопения являются распространенными проблемами со здоровьем, связанными с питанием, среди взрослых в возрасте 65 лет и старше. Они могут приводить к функциональным нарушениям, повышенному риску осложнений и смертности, а также к замедлению выздоровления.
Диетические меры могут предотвратить или решить эти проблемы, а также сохранить или улучшить функциональные возможности и независимость пациентов старших возрастных групп.
Существует пять практических советов о том, когда следует рассмотреть возможность дополнительного питания, а также о том, как предотвратить или лечить гипертоническое обезвоживание.
Совет 1: Выявление и устранение причин недоедания
Всех пожилых людей следует регулярно обследовать на предмет недоедания или риска его развития, в идеале используя проверенные инструменты, такие как краткая форма мини-оценки питания (Mini Nutritional Assessment Short Form) или универсальный инструмент скрининга недоедания (Malnutrition Universal Screening Tool). В первичном звене здравоохранения это означает обследование каждого нового пожилого пациента и, по крайней мере, ежегодное обследование пациентов с известными факторами риска.
Помимо опросника, следует выявить потенциальные причины недоедания, включая трудности с жеванием или глотанием, депрессию, прием лекарств и социальную изоляцию. Они должны быть устранены или компенсированы при возможности. На практике это включает в себя целенаправленный сбор анамнеза, охватывающий трудности с приемом пищи, состояние полости рта, психосоциальные факторы и полипрагмазию, за которым следует лечение основных заболеваний, корректировка медикаментозного лечения и соответствующие направления к специалистам, таким как стоматолог, логопед, гериатр и социальные службы.
Совет 2: Консультации по вопросам питания и меры поддержки.
Пожилые люди, страдающие от недоедания или находящиеся в группе риска по его развитию, должны получать индивидуальные консультации по питанию от специалиста. Консультации должны устанавливать реалистичные цели, такие как поддержание веса или увеличение потребления белка и энергии, с учетом способности жевать и глотать, пищевых предпочтений и культурных привычек. Члены семьи и лица, осуществляющие уход, должны быть вовлечены в реализацию рекомендаций в повседневной жизни.
Доставка на дом высококалорийных и белковых блюд в сочетании с перекусами между приемами пищи значительно улучшает пищевой статус и физическую форму пожилых людей. Также могут быть полезны обогащенные продукты и блюда, например, путем добавления масел, сливок, сливочного масла, яиц или орехов. Цель состоит в том, чтобы увеличить потребление энергии и белка с помощью практических мер, не усложняющих рацион.
Если состояние питания не улучшается в достаточной степени, врачам общей практики следует рассмотреть более интенсивные меры, такие как пероральное введение высокоэнергетических смесей (сипингов) или энтеральное питание.
Рекомендации по потреблению энергии и питательных веществ у пожилых людей
Потребление энергии: 30 ккал/кг массы тела/сутки.
Потребление белка: не менее 1 г/кг массы тела в день.
Общее потребление жидкости: начните с 30 мл/кг массы тела в сутки и корректируйте количество в зависимости от индивидуальных потерь жидкости и клинической ситуации.
Потребление микронутриентов: Следуйте рекомендациям для здоровых пожилых людей, если только не наблюдается специфический дефицит.
Пищевые волокна: необходимо обеспечить достаточное ежедневное потребление; продукты, богатые клетчаткой, также следует включать в энтеральное питание.
Эти значения следует подбирать индивидуально, с учетом состояния питания, физической активности, состояния здоровья и переносимости.
Совет 3: Жидкое питание (сбалансированное питание перорально)
Пожилым людям с ослабленным здоровьем следует давать питательные напитки в рамках комплексного индивидуального плана питания, если их потребление обычных и обогащенных продуктов недостаточно. Эти напитки следует предлагать между приемами пищи для увеличения потребления энергии и питательных веществ, не заменяя основные приемы пищи.
Врачи общей практики должны определять показания к применению, корректировать дозировку в зависимости от особенностей пациента, а также контролировать переносимость и целевые параметры, включая вес и функцию ЖКТ. Пациентам с диабетом, почечной недостаточностью или другими сопутствующими заболеваниями следует, при необходимости, назначать нутритивные препараты, адаптированные для данного заболевания.
Если в долгосрочной перспективе не удается поддерживать адекватный пероральный прием пищи, следует пересмотреть и переоценить необходимость энтерального питания.
Совет 4: Энтеральное и парентеральное питание
Энтеральное питание, вводимое через нос, чрескожный желудочный или чрескожный еюнальный доступ, может быть показано, когда желудочно-кишечный тракт функционирует нормально, но пероральный прием пищи остается хронически недостаточным, несмотря на консервативные меры. Парентеральное питание может применяться, когда энтеральное питание невозможно или противопоказано.
Врачи общей практики должны сотрудничать с гериатрами и диетологами для оценки показаний, ожидаемой пользы и предпочтений пациентов, особенно у пациентов с выраженной слабостью или деменцией. Перед началом нутритивной поддержки следует учитывать риск развития синдрома возобновления питания (рефидинг-синдрома). В случаях тяжелого недоедания питание следует вводить постепенно. Необходима регулярная переоценка состояния пациента для определения целесообразности зондового питания или возможности его прекращения.
Пожилым людям с низким уровнем потребления пищи на заключительных этапах жизни следует предоставлять пероральное питание, адаптированное к их потребностям, а не энтеральное или парентеральное питание («утешительное питание»).
Рефидинг-синдром
Синдром возобновления питания может возникнуть через 2-5 дней после начала нутритивной терапии, особенно при энтеральном или парентеральном питании.
Причины
Избыток объема жидкости и перераспределение фосфатов, калия и магния в клетки приводят к гипофосфатемии, гипокалиемии и гипомагнеземии. Дефицит тиамина при возобновлении питания также может усугубить проявления рефидинг-синдрома.
Типичные симптомы включают мышечную слабость, дезориентацию и периферические отёки. Также может возникать делирий. Симптомы могут варьироваться и быть неспецифичными, что делает рефидинг-синдром особенно сложным для распознавания у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями.
Нелеченный синдром возобновления питания может привести к полиорганной недостаточности и смерти.
Совет 5: Профилактика и лечение гипертонической дегидрации
Профилактика. У пожилых людей повышен риск гипертонического обезвоживания. Врачи общей практики должны понимать, что жажда — ненадежный индикатор, и активно назначать прием жидкости пациентам из группы риска, например, принимающим диуретики или страдающим от лихорадки, перегрева или инфекций. Простой график приема жидкости с указанием целевого количества, предпочтительных напитков и установленного времени может улучшить соблюдение режима. Лица, осуществляющие уход, и члены семьи должны быть обучены документированию жидкости потребления и тревожных признаков.
Напитки, подходящие для пожилых людей
Вода, включая водопроводную, минеральную и ароматизированную воду
Горячий или холодный чай и кофе
Молоко и напитки на молочной основе
Фруктовые соки
Супы
Безалкогольные напитки
Смузи
Высококалорийные и обогащенные питательными веществами напитки могут быть полезны при повышенной потребности в питательных веществах, но их, как правило, следует избегать людям с избыточным весом или ожирением.
Диагностика. При подозрении на обезвоживание врачи должны систематически оценивать состояние гидратации пациента, включая анамнез, жажду, сухость во рту, состояние кожи и языка, ортостатические симптомы, объем и цвет мочи. Лабораторные показатели, включая осмоляльность сыворотки, натрий, креатинин, мочевину и гематокрит, подтверждают диагноз и помогают оценить тяжесть состояния, особенно в ситуациях высокого риска, таких как применение диуретиков или почечная недостаточность. Также следует учитывать основные причины дегидратации, включая инфекцию, диарею, недостаточное потребление жидкости и дисфагию. Эта оценка определяет, достаточно ли пероральной регидратации или необходима внутривенная терапия.
Лечение. При легкой и умеренной гипертонической дегидрации основным методом лечения должна быть пероральная регидратация с использованием воды или соответствующих напитков с добавлением электролитов (при необходимости), а также тщательный мониторинг состояния пациента.
Внутривенное введение жидкости показано в случаях тяжелого гипертонического обезвоживания или когда прием пищи через рот невозможен. Врачи должны корректировать объем и скорость инфузии в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, таких как сердечная или почечная недостаточность, и результатов лабораторных анализов, чтобы избежать гипергидратации и дефицита жидкости. Также следует лечить основные причины обезвоживания, такие как инфекция, чрезмерное применение диуретиков, диарея или рвота. После стабилизации состояния пациента следует разработать долгосрочный план профилактики, включающий целевые показатели потребления жидкости, мониторинг и обучение пациентов, членов их семей и лиц, осуществляющих уход.
Врачи должны рассматривать парентеральное введение жидкостей как медицинскую процедуру, а не как базовый уход, и тщательно взвешивать его преимущества и риски.
Врачам Германии рекомендуется использовать обновлённое Руководство S3 «Клиническое питание и гидратация у пожилых людей», которое разделено на пять глав, содержащих 69 согласованных рекомендаций.
В руководстве среди прочего содержатся рекомендации по профилактике и лечению недоедания, связанного с распространенными гериатрическими заболеваниями и симптомами, включая перелом бедра, делирий, пролежни, хроническую обструктивную болезнь легких, диабет, деменцию и дисфагию. Кроме того, в него включены диетические рекомендации при саркопении и избыточном весе и ожирении.
