На конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета представлены дополнительные данные исследования FLOW.
Исследование FLOW продемонстрировало значительные преимущества в отношении почек, сердечно-сосудистой системы и смертности при применении семаглутида в дозе 1 мг один раз в неделю у пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек (ХБП). Это исследование вывело семаглутид на новый уровень лечения диабетической болезни почек (ДБП) наряду с ингибиторами РААС, ингибиторами НГКТ-2 и финереноном.
Сначала было неясно, были ли преимущества семаглутида независимыми от базового использования ингибитора НГКТ-2. Однако данные, представленные на конгрессе EASD, по-видимому, подтвердили дополнительные преимущества семаглутида в сочетании с использованием ингибитора НГКТ-2 у пациентов с ДБП. Авторы признали, что мощность исследования была ограничена, учитывая низкое использование ингибиторов НГКТ-2 при наборе пациентов для исследования (на тот момент не было одобренного ингибитора НГКТ-2 для терапии ХБП), поэтому небольшие клинически значимые взаимодействия могли быть пропущены.
Каковы последствия исследования FLOW для оказания первичной медико-санитарной помощи?
ДБП является распространенной клинической проблемой в первичной медицинской помощи; национальный аудит заболевания диабетом в Соединенном Королевстве показал, что более 40% пациентов с диабетом 2 типа имеют заболевание почек. Более того, ДБП является наиболее распространенной в Великобритании причиной почечной недостаточности у взрослых, начинающих заместительную почечную терапию.
Остаточный почечный риск у пациентов с ДБП сохраняется, несмотря на оптимальное применение рекомендованной медикаментозной терапии с ингибиторами РААС, ингибиторами НГКТ-2 и финереноном, что было продемонстрировано во многих знаковых исследованиях по изучению исходов заболеваний почек за последние 25 лет.
Таким образом, новый столп рекомендованной медикаментозной терапии можно только приветствовать, но присутствует обеспокоенность тем, что этот расширенный выбор методов лечения может усугубить терапевтическую инертность; базовое использование новых методов лечения ДБП (в частности, ингибиторов НГКТ-2 и финеренона) остается низким.
Кроме того, комментируя результаты FLOW во время сессии Европейской ассоциации по изучению диабета, доктор Кэтрин Таттл, исполнительный директор исследовательского центра в Providence Inland Northwest Health Services в Спокане, штат Вашингтон, представила данные исследования реестра US CURE-CKD, показывающие, что всего через 90 дней после установления диагноза диабетической нефропатии базовое использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)/БРА снизилось примерно с 70% до 50%. Базовое использование ингибиторов НГКТ-2 составляло всего около 6% и через 90 дней снизилось до 5%: «Я подозреваю, что большая часть этого сокращения назначений ингибиторов АПФ/БРА была вызвана острым падением расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) или гиперкалиемией, что было постоянной проблемой при использовании ингибиторов РААС в первичной медицинской помощи. Необходимо постоянное обучение сотрудников первичной медицинской помощи в области управления гиперкалиемией и снижением рСКФ после начала приема ингибиторов РААС, чтобы предотвратить преждевременное прекращение использования этих основных видов терапии. Положительным моментом является отсутствие резкого падения рСКФ после назначения семаглутида при ДБП. Это наблюдение будет обнадеживающим для первичной медико-санитарной помощи и, как мы надеемся, предотвратит ненужное прекращение терапии. Также обнадёживает отсутствие разницы в выявлении диабетической ретинопатии в качестве побочного эффекта между группами семаглутида и плацебо. Эти события вызвали обеспокоенность по поводу использования семаглутида после исследования SUSTAIN-6 CVOT и повлияли на стандарты оказания первичной медицинской помощи. Но считалось, что основная проблема заключается в быстроте и величине улучшения гликемического контроля с помощью семаглутида, а не в самом семаглутиде. Аналогичное явление наблюдалось и с инсулином. Текущее исследование FOCUS изучает долгосрочные эффекты семаглутида на появление диабетической ретинопатии у пациентов с диабетом 2 типа. Надеемся, что это исследование даст определённый ответ на этот вопрос».
Еще одним полезным следствием исследования FLOW для первичной медико-санитарной помощи является полезность семаглутида для снижения уровня глюкозы в контексте ХБП. Гемоглобин A1c был на 0,81% ниже в группе семаглутида по сравнению с группой плацебо у участников с рСКФ всего лишь 25 мл/мин/1,73 м2. Хорошо известно, что ингибиторы НГКТ-2 оказывают незначительное действие на снижение уровня глюкозы, как только рСКФ падает ниже 45 мл/мин/1,73 м2.
Семаглутид также является полезным альтернативным терапевтическим вариантом для пациентов, которые не переносят ингибиторы НГКТ-2, например, из-за рецидивирующих грибковых генитальных инфекций или полиурии, или для тех, кому ингибиторы НГКТ-2 противопоказаны, например, для пациентов, которые перенесли неспровоцированный эпизод диабетического кетоацидоза. Многие из этих пациентов по-прежнему нуждаются в защите сердечно-сосудистой системы и почек, поэтому исследование FLOW дает жизнеспособную альтернативу, основанную на фактических данных.
Как класс, семаглутид и агонисты рецепторов ГПП-1, конечно, не лишены побочных эффектов. Желудочно-кишечные побочные эффекты являются наиболее распространенными, что было подтверждено и в исследовании FLOW. Желудочно-кишечные расстройства привели к полному прекращению лечения у 4,5% в группе семаглутида по сравнению с 1,1% в группе плацебо. Однако общий профиль безопасности семаглутида был благоприятным.
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта могут быть особенно тревожными в контексте ХБП из-за возможности клинически значимого обезвоживания и острого повреждения почек на фоне постоянной рвоты или диареи. Обучение пациентов особенно важно при использовании агонистов рецепторов ГПП-1 в этой группе лиц.
Важно, что у пациентов с ХБП побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме агонистов рецепторов ГПП-1 возникают чаще; для таких пациентов особенно важен базовый принцип назначения агонистов рецепторов ГПП-1: начинать с низкой дозы, увеличивать дозу постепенно.
Наконец, соблюдение режима приема лекарств является проблемой для соблюдения рекомендованной медикаментозной терапии: эти основанные на фактических данных методы лечения, изменяющие течение болезни, работают только в том случае, если наши пациенты применяют их регулярно.
В целом, исследование FLOW подтверждает позицию семаглутида как новой линии терапии ДБП. Такое лечение поможет устранить остаточный почечный риск для пациентов с ДБП, несмотря на оптимальное использование рекомендованной медикаментозной терапии. Однако, в первичном звене медицинской помощи потребуется обучение врачей для преодоления инертности в назначении новых препаратов.
Источник
