Европейская ассоциация урологов в 2025 г. опубликовала практические рекомендации по профилактике и лечению инфекций мочевыводящих путей , в которых проводится оценка неантибиотических стратегий терапии и профилактики бактериального цистита.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще встречаются у женщин из-за анатомических и поведенческих факторов. Половина всех женщин хотя бы раз в жизни болеют ИМП. Примерно у 25% пациентов отмечаются рецидивы ИМП, которые определяются как три эпизода за последние 12 месяцев или два эпизода за последние 6 месяцев, по крайней мере один из которых подтвержден посевом мочи.
Неантибиотические стратегии
1. Изменения в образе жизни
Рекомендации включают употребление не менее 1,5 л воды в день, регулярное опорожнение мочевого пузыря, соблюдение правил гигиены, мочеиспускание после полового акта и отказ от использования спермицидов, диафрагм, тампонов, спринцеваний и тесной одежды.
В исследовании, проведенном в 2017-2018 годах с участием 140 женщин с рецидивирующими ИМП, которые выпивали менее 1,5 л воды в день, у тех, кто увеличил потребление на 1,5 л в течение 1 года, на 50% сократилось количество новых эпизодов (1,7 против 3,2) и случаев применения антибиотиков (1,9 против 3,6).
2. Эстрогены
Вагинальные эстрогены в форме крема или пессария повышают уровень гликогена в слизистой оболочке влагалища, что способствует заселению лактобактериями, снижает рН и предотвращает рост местных уропатогенов. Метаанализ восьми исследований с участием примерно 5000 женщин показал, что вагинальный эстроген значительно (на 58%) снижает частоту рецидивов ИМП по сравнению с плацебо. Побочные эффекты, включая вагинальный дискомфорт, раздражение и зуд, были незначительными. При этом пероральное применение эстрогена не оказывало подобных положительных эффектов.
Недавнее исследование, проведенное в США с участием 40 врачей первичной медико-санитарной помощи, показало, что 96% из них назначают вагинальные эстрогены при рецидивирующих ИМП, при этом 58% делают это часто. Вагинальный эстроген является ведущим неантибиотическим методом лечения в клинической практике.
3. Клюква
Клюква может подкислять мочу, а содержащиеся в ней проантоцианидины могут препятствовать проникновению кишечной палочки и других бактерий в уроэпителиальные клетки, особенно у женщин в постменопаузе. Конечно, не все продукты из клюквы содержат одинаковое количество этого соединения.
Кохрановский обзор 2023 года показал, что клюква снижает риск рецидива ИМП примерно на 25% в определенных группах, включая женщин. Европейская ассоциация урологов рекомендует клюкву для профилактики рецидивирующего цистита, ссылаясь на благоприятное соотношение пользы и вреда, несмотря на ограниченные доказательства. Рекомендуемая доза составляет 200-300 мл сока в день в течение 6 месяцев.
4. Фитотерапия
Двойное слепое, параллельно-групповое, рандомизированное, многоцентровое, исследование III фазы было направлено на определение того, является ли комбинация травы золототысячника, корня любистока и листьев розмарина (BNO 1045) не менее эффективной, чем фосфомицина трометамол при лечении острого цистита. Женщины в возрасте 18-70 лет с типичными симптомами впервые диагностированного острого цистита были рандомизированы в группы BNO 1045 (n = 325) или фосфомицина трометамола (n = 334) с соответствующим подобранным плацебо. Первичной конечной точкой была доля пациентов, получавших дополнительные антибиотики для лечения цистита между 1 и 38 днями ±3. В период с 1-го по 38-й день 238 (83,5%) пациентов в группе BNO 1045 и 272 (89,8%) пациента в группе FT не получали дополнительных антибиотиков. При 15%-ном пределе не меньшей эффективности BNO 1045 не уступал FT в лечении острого цистита (разница в частоте не-AB: -6,26%; 95% ДИ от -11,99 до -0,53%; двусторонний p = 0,0014). Данное исследование продемонстрировало не меньшую эффективность этой растительной комбинации по сравнению с фосфомицина трометамолом.
Другое РКИ оценило эффективность фитотерапевтической комбинации L-метионина в сочетании с Гибискусом сабдариффа и Босвеллии пильчатой для лечения обострений у женщин, страдающих рецидивирующим циститом. Сорок шесть пациентов были включены в группу фитотерапевтической комбинации (группа A), а 47 — в группу краткосрочного лечения антибиотиками (группа B). При первом наблюдении (30 дней) обе группы показали статистически значимое улучшение показателей качества жизни по сравнению с исходной оценкой [Группа A: (QoL 94,3 против 98,5 p < 0,001); Группа B: (QoL 94,5 против 98,7 p < 0,001)]. Улучшение по сравнению с исходным уровнем также наблюдалось при второй оценке через 3 месяца [Группа A: (QoL 94,3 против 99,1 p < 0,001); Группа B: (QoL 94,5 против 98,1, p < 0,001)]. При втором контрольном визите была отмечена статистически значимая разница в качестве жизни между двумя группами (99,1 против 98,1; p < 0,003), а у двенадцати из 46 (26%) пациентов в группе A наблюдался переход цистита в ABU, тогда как ни у одного пациента в группе B ABU не наблюдалось (p = 0,007). Было продемонстрировано, что комбинация фитотерапевтических средств способна, по сравнению с антибиотикотерапией, улучшить качество жизни пациентов, уменьшая симптомы в острой фазе и предотвращая рецидивы. Интересно, что у значительно большей доли пациентов в группе фитотерапии ABU сохранялась через три месяца.
Систематический обзор фитотерапии для контроля симптомов цистита показал, что комбинации, содержащие золототысячник, любисток, розмарин, L-метионин, гибискус и босвеллию, показывают многообещающие результаты при лечении женщин с рецидивирующим циститом.
5. Гиалуроновая кислота + хондроитина сульфат
Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (ГК) и хондроитинсульфата (ХС) использовались для восполнения слоя гликозаминогликанов (ГАГ) при лечении интерстициального цистита, гиперактивного мочевого пузыря, лучевого цистита и для профилактики рецидивирующего цистита. Мета-анализ (n=143), основанный на двух РКИ и двух не-РКИ, обнаружил значительное снижение частоты цистита на пациента в год и значительно более длительное среднее время рецидива цистита при терапии ГК и ГК-ХС по сравнению с контрольным лечением. Кроме того, анализ подгрупп двух РКИ с использованием комбинации ГК-ХС сообщил о значительном снижении частоты цистита на пациента в год, значительном увеличении среднего времени рецидива цистита и значительно лучшем общем показателе тазовой боли и неотложности/частоты. Однако частота мочеиспусканий после такой терапии существенно не улучшилась.
Другой метаанализ (n=800), включающий два РКИ и шесть не-РКИ, показал, что по сравнению с контрольным лечением гиалуроновая кислота , с ХС или без него, была связана со значительно более низкой средней частотой цистита на пациента в год и значительно более длительным периодом до рецидива цистита. Кроме того, терапия ГАК-ХС была связана со значительно более выраженным средним снижением общего балла по шкале PUF и симптомов, а процент пациентов с рецидивом цистита в период наблюдения также был ниже.
Поскольку рандомизированные контролируемые исследования доступны только для комбинации ГК + ХС, качество доказательств выше для комбинации, чем для ГК отдельно.
6. Метенамин
Метенамина гиппурат или манделат гидролизует формальдегид и аммиак, создавая кислую бактерицидную среду путем денатурации бактериальных белков.
Клиническое исследование с участием 240 пациентов показало, что метенамина гиппурат, назначаемый дважды в день в течение 12 месяцев, не уступает антибиотикопрофилактике при аналогичном уровне побочных эффектов.
Помимо перечисленных, новые Клинические рекомендации рассматривают научные результаты применения таких методик, как гормональная заместительная терапия, иммуномодуляция, профилактика пробиотиками, D-маннозой. На основании имеющихся доказательств эта группа вмешательств не продемонстрировала клинической эффективности.
Источник
