Эффективны ли тиазиды для предотвращения повторного появления камней в почках?

Тиазиды были краеугольным камнем фармакотерапии для предотвращения рецидива камней в почках более 50 лет, но в предыдущих исследованиях использовались устаревшие диеты или методы визуализации, или были методические недостатки, такие как отсутствие двойного слепого метода. Кроме того, суточная доза гидрохлоротиазида, наиболее широко изученного препарата, составляла 50 или 100 мг, что больше, чем используется сегодня.

В исследование NOSTONE с марта 2017 г. по октябрь 2019 г. было включено 416 пациентов в возрасте от 18 лет и старше, у которых в течение предыдущих 10 лет были камни в почках, содержащие не менее 50% оксалата кальция, фосфата кальция или того и другого.

Пациентов рандомизировали в соотношении 1:1:1:1 для получения плацебо или 12,5 мг, 25 мг или 50 мг гидрохлоротиазида один раз в день, и они наблюдались в среднем 2,9 года.

Первичной конечной точкой была комбинация симптомного рецидива почечного камня (видимое отхождение камня с гематурией и болью в боку или пояснице или без нее, или наличие камня, требующего хирургического удаления) и рентгенологического рецидива почечного камня (с помощью КТ).

В группах ежедневного приёма 12,5 мг, 25 мг, 50 мг гидрохлоротиазида и плацебо:

• Комбинированное событие первичного выходного показателя произошло у 59%, 56%, 49% и 59% пациентов соответственно.

• Симптомный рецидив камней в почках наблюдался у 38%, 40%, 28% и 34% пациентов соответственно.

• Рентгенологический рецидив камней в почках возник у 45%, 32%, 34% и 49% пациентов соответственно.

Впервые возникший диабет 2 типа, гипокалиемия, подагра, кожная аллергия и уровень креатинина в плазме >150% от исходного уровня чаще встречались у пациентов в группах гидрохлоротиазида, чем в группе плацебо.

Таким образом, частота рецидивов камней в течение 3 лет была одинаковой среди 416 пациентов, рандомизированных для назначения гидрохлоротиазида в дозе 12,5 мг, 25 мг или 50 мг в сутки или плацебо. Побочные эффекты чаще встречались при применении гидрохлоротиазида.

Исследование, проведенное доктором Нассером А. Дхайатом с коллегами, было опубликовано The New England Journal of Medicine.

По словам главного исследователя, результаты ставят под сомнение целесообразность использования этого метода метафилактики.

Нефролог Ф. Перри Уилсон из Медицинской школы Йельского университета, не участвовавший исследовании, прокомментировал: «Это исследование кажется мне важным. Тиазиды являются стандартом профилактики образования кальцийсодержащих камней, так что у этого исследования есть значительный потенциал, чтобы «опрокинуть эту тележку с яблоками».

«Наше исследование является первым современным исследованием схемы профилактики рецидивов камней в почках с использованием тиазидов и показывает, что гидрохлоротиазид не предотвращает рецидивы, но подвергает пациентов риску побочных эффектов», — пояснил участник исследования доктор Фустер из отделения нефрологии и гипертензии университетской больницы Берна, Швейцария, — «По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, у пациентов, получавших гидрохлоротиазид, был более низкий уровень способствующего образованию камней кальция в моче, но у них также был более низкий уровень являющегося защитным фактором цитрата в моче. Относятся ли эти результаты к другим тиазидам, которые используются для предотвращения кальцийсодержащих камней в почках, таким как хлорталидон или индапамид, — еще предстоит выяснить. Мое личное мнение: они более эффективны, т.е. возможно более эффективное снижение содержания кальция в моче, но, вероятно, это также приведет к более выраженному снижению содержания цитрата в моче. Большинство текущих рекомендаций не подкреплены высококачественными доказательствами. И нам нужны инновации — новые варианты фармакологического лечения».

«Результаты вызывают сомнения» в целесообразности использования тиазидной терапии

«Эти результаты согласуются с административными данными о здоровье гораздо большего числа пациентов, которые также не смогли показать влияние гидрохлоротиазида на предотвращение рецидива камней», — пишет доктор Р. Тодд Александер в сопроводительной редакционной статье.

«Удивительно, однако, то, что текущее исследование не выявило какого-либо защитного эффекта лечения гидрохлоротиазидом в отношении рецидива камней даже среди пациентов с гиперкальциурией или у которых был симптомный рецидив камней, хотя частота рецидивов по данным лучевых методов исследования была ниже в группах, которые получали две более высокие дозы гидрохлоротиазида, чем у двух других групп, отметил Александр, профессор отделения детской нефрологии Университета Альберты в Эдмонтоне, Канада, — «Эти результаты ставят под сомнение использование того, что стало стандартным лечением — тиазидных и тиазидоподобных диуретиков — для снижения риска рецидива камней в почках». Соответственно, эти результаты должны привести к дальнейшим и более масштабным исследованиям для изучения полезности тиазидов для предотвращения рецидивов камней в почках. Тиазидная терапия явно вызывает множество частых побочных эффектов, включая гипокалиемию, гипонатриемию, гиперкальциемию, гиперурикемию, дисгликемию и дислипидемию; риск таких состояний не позволяет многим пациентам их принимать. Пришло время разработать новые, более эффективные методы лечения с меньшим количеством побочных эффектов для этой распространенной и дорогостоящей в курации медицинской проблемы».

Исследование было поддержано Швейцарским национальным научным фондом и Inselspital, университетской больницей Берна, Швейцария. Фустер является консультантом Anylam Pharmaceuticals, Kyowa Hakko Kirin и Otsuka America Pharmaceutical и получает гранты от Boehringer Ingelheim и Otsuka America Pharmaceutical. Раскрытия финансовой информации других авторов перечислены вместе с оригинальной статьей. Александер является консультантом Ardelyx и Ultragenyx Pharmaceutical и получил возмещение транспортных расходов от Advicenne и грант от Ardelyx. Уилсон — обозреватель Medscape.