Торасемид или фуросемид: что предпочтительнее при сердечной недостаточности?

Исследование TRANSFORM-HF помогает заполнить большой пробел в скудной доказательной базе, определяющей диуретическое лечение пациентов с госпитализацией по причине ХСН в анамнезе. Результаты показывают, что выписка на любом подходящем петлевом диуретике более важна, чем выбор конкретного диуретика: выживаемость и риск повторной госпитализации были одинаковыми при назначении пациентам, госпитализированным с декомпенсацией ХСН, фуросемида или торасемида.

TRANSFORM-HF — это не обычное рандомизированное исследование. Задуманное как сравнительное исследование эффективности, оно отличалось оптимизированным протоколом и другими адаптациями, которые упростили и удешевили его проведение, но усложнили его интерпретацию, как признают участники исследования и некоторые наблюдатели.

Предполагаемые преимущества торасемида

Фуросемид может быть наиболее часто назначаемым петлевым диуретиком при СН, но на практике — на основании некоторых ограниченных данных — клиницисты часто предпочитают торасемид из-за его предполагаемых преимуществ, которые включают большую биодоступность, сохранение калия и потенциально полезный плейотропный эффект.

Однако TRANSFORM-HF не предоставляет доказательств в поддержку такого предпочтения. Первичная конечная точка — показатель смертности от всех причин — это около 26% в среднем за 17 месяцев независимо от того, была ли назначена пациенту начальная терапия фуросемидом или торасемидом, независимо от фракции выброса. Совокупные показатели смертности или госпитализации через 12 месяцев также достоверно не различались и составляли около 49% и 47% соответственно.

Полученные данные свидетельствуют о том, что клиницисты могут безопасно продолжать назначать любой петлевой диуретик по своему усмотрению, теперь при поддержке данных рандомизированного исследования.

Исследование TRANSFORM-HF было опубликовано 17 января в Журнале Американской медицинской ассоциации под руководством ведущего исследователя доктора Роберта Дж. Менца с Медицинского факультета Университета Дьюка в Дареме, Северная Каролина.

Предварительные результаты исследования были доложены Менцем на ноябрьской научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) в Чикаго.

Отражение стандартной практики

Благодаря прагматичному дизайну TRANSFORM-HF вошел в разнообразную популяцию пациентов с сердечной недостаточностью, широко репрезентативную для реальной клинической практики. Пациентов лечили с небольшими ограничениями в протоколе, который допускал, например, перекрестное лечение петлевыми диуретиками и другие изменения режима применения диуретиков.

В опубликованном отчете отмечается, что дозировка диуретиков также значительно различалась между группами, и была неожиданно высоко распространена отмена диуретиков. Эти факторы, как утверждается в нем, могли «уменьшить» способность исследования «различать гипотетические межгрупповые различия».

Тем не менее, это испытание «следует отметить за то, что оно развеяло давний миф о превосходстве торасемида над фуросемидом, основанный на суррогатных маркерах и небольших исследованиях», — пишет доктор Мишель М. Киттлсон из Института сердца им. Смидта Медицинского центра Седарс-Синай в Лос-Анджелесе, Калифорния, в сопроводительной редакционной статье, — «Теперь, столкнувшись с пациентом с сердечной недостаточностью и застойными симптомами, клиницисты могут сосредоточить свою энергию на том, что действительно важно: не на относительных достоинствах различных петлевых диуретиков, а на инициировании и оптимизации основанной на рекомендациях терапии с доказанной эффективностью, чтобы помочь своим пациентам чувствовать себя лучше и жить дольше».

Предостережения по дизайну исследования

Но этот прагматичный дизайн вызывает опасения, отмечает редакция журнала. «Прагматичные испытания более гибкие по дизайну и проведению, но за эту гибкость приходится платить. Чрезмерно разнородная популяция пациентов может повлиять на способность исследования оценивать эффективность терапии, в то время как минимально интенсивное последующее наблюдение препятствует всесторонней оценке результатов».

2859 пациентов, госпитализированных с СН, были назначены на открытое лечение фуросемидом или торасемидом в более чем 60 центрах США. Из 1428 и 1431 пациентов соответственно около 37% были женщинами и 34% — афроамериканцами.

Отношение рисков (ОР) для смертности от всех причин в течение 17,4 месяцев наблюдения, торасемид по сравнению с фуросемидом, составил 1,02 (ДИ 95%, 0,89–1,18). ОР для смерти или госпитализации по любой причине через 12 месяцев составил 0,92 (ДИ 95%, 0,83–1,02). А коэффициент относительной частоты (ОЧ) 12-месячной госпитализации по любой причине составил 0,94 (ДИ 95%, 0,84–1,07).

«TRANSFORM-HF присоединяется к каталогу предостерегающих историй в кардиологии, где тщательно проведенные отрицательные испытания опровергли вводящие в заблуждение обещания правдоподобных суррогатных выходных показателей и предварительных данных», — пишет Киттлсон.

TRANSFORM-HF финансировалось Национальным институтом здравоохранения США.