Внутривенная инфузия калия и магния для экстренного лечения фибрилляции предсердий?

По сравнению с отсутствием лечения введение калия и магния было связано с повышением частоты восстановления синусового ритма (ВСР) на 10%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что внутривенное введение калия и магния может снизить потребность в антиаритмической терапии и связанные с ней потенциальные побочные эффекты у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, говорят авторы исследования.

Тем не менее, они добавляют: «Результаты нашего исследования не имеют прямого значения для клинической практики лечения пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий в отделении неотложной помощи. Выводы носят исключительно исследовательский характер и позволяют выдвинуть гипотезы, но потенциально могут дать основание для соответствующего проспективного исследования».

«Фибрилляция предсердий (ФП) становится все более серьезной проблемой для систем здравоохранения во всем мире из-за старения населения», — пишут доктор Филиппо Качиоппо и его коллеги из Венского медицинского университета, Австрия.

«Фармакологическая и электрическая конверсия ритма являются распространенными методами лечения в отделениях неотложной помощи, особенно для пациентов с выраженными симптомами. Каждое вмешательство имеет определенные риски, и ни одно из них не считается экономически эффективным из-за частых рецидивов ФП. Кроме того, ФП часто прекращается спонтанно». – пишут Качиоппо и его коллеги.

Они добавляют, что данные свидетельствуют о том, что гипокалиемия и гипомагниемия способствуют развитию ФП, поэтому введение калия и магния может быть разумной стратегией для улучшения показателей ВСР.

Чтобы проверить свою гипотезу, Качиоппо и его коллеги провели когортное исследование на основе регистра для всех пациентов с ФП или ТП, поступивших в отделение неотложной помощи их центра в период с 6 февраля 2009 г. по 16 февраля 2020 г.

За это время они наблюдали в общей сложности 2546 эпизодов пароксизмальной ФП. Медиана возраста пациентов составила 68 лет (межквартильный размах [МКР] 58–75 лет). Большинство из них были мужчины (n = 1411 больных, 55,4%).

Кроме того, было 573 эпизода пароксизмального ТП. Медиана возраста пациентов составила 68 лет (МКР 58–75 лет), 332 пациента (57,9%) были мужчинами.

В чуть более половины эпизодов (n = 1763, 56,5%) вводили внутривенно калий и магний.

Растворы калия и магния вводили через один инфузионный пакет объемом 250 мл, который содержал 24 мэкв калия и 145,8 мг магния, в сочетании с параллельной инфузией 500 мл сбалансированного кристаллоидного раствора, содержащего 2,5 мэкв калия и 18,2 мг магния; продолжительность инфузии составляла 90 минут.

Если пациенты испытывали боль в месте инъекции, скорость инфузии уменьшали до тех пор, пока боль не утихала.

Восстановление синусового ритма считалось спонтанным, если не предпринимались попытки фармакологического контроля ритма до тех пор, пока не произошло восстановление; в том числе — если ВСР возникла после неудачной попытки электрической кардиоверсии или после снижения ЧСС с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов или сердечных гликозидов.

Внутривенное лечение калием и магнием повышает вероятность ВСР

Медиана продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи составила 6,4 часа (МКР 3,9–11,6 часа) для пациентов с ФП и 6,1 часа (МКР 3,9–11,8 часа) для пациентов с ТП.

Во время пребывания в отделении неотложной помощи ВСР встречалось в 15,4% (n = 393) эпизодов ФП и 12,7% (n = 73) эпизодов ТП.

Внутривенное введение калия и магния увеличивало вероятность ВСР при ФП, но не при ТП.

При эпизодах ФП внутривенное введение калия и магния было связано с повышением вероятности ВСР на 19,2% по сравнению с 10,4% при невведении (отношение шансов [ОШ] 1,98; ДИ 95%, 1,53–2,57).

Напротив, для ТП не наблюдалось связи вероятности ВСР с введением калия и магния по сравнению с отсутствием введения (13,0% против 12,5%; ОШ 1,05; ДИ 95%, 0,65–1,69).

Рекомендации нет в руководствах

«На сегодняшний день неясно, может ли назначение калия и магния быть разумным при неотложном лечении ФП и ТП, и, хотя это вмешательство может быть обычной практикой в некоторых отделениях неотложной помощи, оно не является частью рекомендаций по лечению в текущих руководствах», — пишут Качиоппо и коллеги.

«Наши результаты показывают, что внутривенное введение калия и магния может увеличить вероятность ВСР у пациентов с ФП либо с гипокалиемией, либо с уровнем калия в плазме в диапазоне от 3,50 до 3,99 мэкв/л. Однако у пациентов с ТП введение калия и магния не повышает вероятность ВСР».

Качиоппо и коллеги добавляют, что в их исследовании внутривенное введение калия и магния было связано с ВСР только у пациентов с длительностью симптомов менее 48 часов, что предполагает зависимость результата от времени. Однако они предупреждают, что «поскольку только у ограниченного числа пациентов с ВСР симптомы проявлялись не более 48 часов, это наблюдение требует дальнейшего изучения».

«Лейкопластырный» подход

«Я немного скептически отношусь к этому исследованию», — сказал theheart.org доктор Джорджиос Сирос, директор службы лечения аритмии в Mount Sinai Queens и Mount Sinai Brooklyn, Нью-Йорк.

«Фибрилляция предсердий — хроническое заболевание. Естественная история этого заболевания такова, что вначале оно носит пароксизмальный характер, а в какой-то момент эпизоды становятся более частыми и продолжительными. У некоторых людей в какой-то момент оно становится постоянным. Предположим, я порезал палец, когда нарезал хлеб. Я наложил пластырь на порез. Это не значит, что я его вылечил, это значит, что я помог ему временно. Мерцательная аритмия в этом очень похожа: у пациента могут быть приступы, вы даете ему лекарства и временно облегчаете ситуацию, чтобы избежать госпитализации. Это просто, недорого, вы приводите ритм в норму, не навсегда, с небольшими побочными эффектами, за исключением, возможно, некоторой боли в месте инъекции, но это не означает, что вы вылечили мерцательную аритмию навсегда. Но для тех, кто впервые заболел или не хочет оставаться в больнице в выходные, да, вы можете использовать это как пластырь».

По словам доктора Сироса, внутривенное введение калия и магния, предложенное в текущем исследовании, похоже на лекарство, используемое в настоящее время в Европе под названием вернакалант.

«Вернакалант не одобрен FDA в США. Он не предназначен для постоянного лечения мерцательной аритмии, поэтому мы должны информировать общественность об ограничениях того, что мы делаем. Вернакалант похож на внутривенное введение калия и магния, как указано в этом исследовании, но он дороже. Он временно позволяет людям восстановить синусовый ритм, но эффект не будет длиться вечно, и вы можете вернуться к постоянной мерцательной аритмии, так что это не магия, к сожалению. К тому же, текущие результаты исследования применимы только к случаям пароксизмальной фибрилляции предсердий продолжительностью менее 48 часов. Это очень важная особенность».

Вариант лечения «праздничного сердца»

«Например, пациент, который злоупотребил спиртными напитками и на следующий день находится в состоянии мерцательной аритмии, с тем, что мы называем «праздничным сердцем», был бы хорошим кандидатом на лечение по этой методике. Он молод, без каких-либо болезней сердца, без диабета, без гипертонии, не было предшествующего инсульта, так что помогите ему калием и магнием, при условии, что он сможет доказать, что аритмия началась не ранее, чем за 48 часов до обращения за помощью», — добавил доктор Сирос.

Качиоппо и коллеги и Сирос не сообщают о соответствующих финансовых отношениях. Автор-корреспондент исследования доктор Ян Нидердокль получил финансирование для исследования.