Статины повышают гликемию, но их преимущества в лечении сердечно-сосудистых заболеваний преобладают

Расширенный метаанализ 23 исследований с общим числом участников более 150 000 показал, что терапия статинами достоверно увеличивает риски развития диабета, особенно при высокоинтенсивном гиполипидемическом лечении. Результаты метаанализа были представлены Американской кардиологической ассоциации Дэвидом Прейссом, эндокринологом из Оксфордского университета.

Прейсс подчеркнул, что, несмотря на это, преимущества терапии статинами для сердечно-сосудистой системы остаются существенными для людей, независимо от того, есть ли у них диабет, преддиабет или нормогликемия в начале лечение статинами, отметив, что влияние даже высокоинтенсивного лечения статинами проявляется незначительным, «совершенно крошечным» увеличением гликированного гемоглобина и глюкозы в крови.

Данные, представленные Прейссом, показали, что высокоинтенсивное лечение статинами (аторвастатин в суточной дозе не менее 40 мг или розувастатин в суточной дозе не менее 20 мг) приводило к среднему повышению уровня A1c на 0,08 процентных пункта среди людей без диабета, когда они начали лечение, и 0,24 процентных пункта среди людей, у которых уже диагностирован диабет. Уровень глюкозы в крови повысился в среднем на 0,04 ммоль/л (менее 1 мг/дл) у лиц без диабета и в среднем на 0,22 ммоль/л (около 4 мг/дл) у больных диабетом. У людей, получавших статины в режиме низкой или средней интенсивности, наблюдалось достоверное, но меньшее увеличение.

«Мы говорим о том, что статины подталкивают очень небольшое количество людей к преодолению порога диабета, — A1c в 6,5%, — уровню, который установлен несколько произвольно на основе повышенного риска развития ретинопатии. Человеку просто нужно «сбросить банку колы» в ежедневном рационе, чтобы устранить любой очевидный риск диабета», — отметил Прейсс.

Польза превышает риски в 3–7 раз

Прейсс представил два других примера того, что показали результаты метаанализа, чтобы проиллюстрировать относительно небольшой риск, связанный с терапией статинами, по сравнению с её потенциальными преимуществами. Высокоинтенсивное лечение статинами в течение 5 лет 10 000 пациентов с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСССЗ, вторичная профилактика) приведет к развитию диабета из-за гипергликемического эффекта статинов у 150 человек, по сравнению с ожидаемым предотвращением 1000 случаев сердечно-сосудистых событий. Среди 10 000 человек с высоким риском АСССЗ, принимающих статины высокой интенсивности для первичной профилактики, 5 лет лечения приведут примерно к 130 дополнительным случаям диабета, предотвратив при этом около 500 сосудистых событий.

Кроме того, применение новых оценок риска к людям, включенным в базу данных UK Biobank, у которых медиана A1c составляет 5,5%, показало, что можно ожидать, что высокоинтенсивный режим приёма статинов повысит распространенность тех, у кого A1c составляет 6,5% или выше, с 4,5% до 5,7%.

Риск «более, чем уравновешивается выгодой»

«Метаанализ ясно показал, что небольшой риск гипергликемии, связанный с использованием статинов, более чем уравновешивается их преимуществом в отношении снижения случаев АСССЗ», — прокомментировал доктор Нил Дж. Стоун, кардиолог, профессор Северо-Западного университета в Чикаго. «Я согласен с тем, что для людей с преддиабетом, которые находятся на пути к диабету из-за приёма статинов или не из-за него, небольшое увеличение уровня глюкозы при приеме не должно вести к отказу от использования статинов, потому что польза превышает риск. Скорее, это должно сосредоточить усилия на улучшении диеты, увеличении физической активности и контроле веса».

Стоун также отметил в интервью, что в исследовании JUPITER, в котором изучалось влияние ежедневной дозы 20 мг розувастатина в режиме высокой интенсивности приёма, у участников исследования с факторами риска диабета, которым был назначен розувастатин, наблюдалось  более раннее начало диабета, чем у людей, получавших плацебо, всего примерно на 5,4 недели, но в этой группе были доказательства значительного улучшения.

«Я согласен с Прейссом в том, что польза статинов в снижении частоты сердечных приступов, инсультов и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний намного перевешивает их скромное влияние на гликемию», — прокомментировал доктор Брендан М. Эверетт, кардиолог и специалист по профилактической медицине в Brigham and Women's Hospital в Бостоне. «Это особенно верно для людей с преддиабетом или диабетом, которые имеют повышенный риск атеросклеротических явлений и, таким образом, могут получить более значительную пользу от статинов. Преимущества снижения уровня холестерина ЛПНП с помощью статинов для предотвращения серьезных и потенциально смертельных сердечно-сосудистых заболеваний намного перевешивают чрезвычайно скромное или даже незначительное увеличение риска диабета, которое можно увидеть при чрезвычайно небольшом увеличении A1c».

Новые результаты «подтверждают, что существует повышенный риск при приёме статинов, но наиболее важным моментом является то, что это очень, очень небольшая разница в A1c», — прокомментировал доктор Марк С. Сабатин, кардиолог и профессор Гарвардской медицинской школы в Бостоне. «Эти данные были известны довольно давно, но этот анализ был проведен более тщательно. Обнаружение «небольшого увеличения риска диабета на самом деле связано с тем, что диабет имеет биохимический порог, а лечение статинами подталкивает некоторых людей немного дальше полупроизвольной линии. Важно осознавать это, но это никоим образом не сдерживает меня от агрессивного лечения пациентов статинами для снижения риска АСССЗ. Я буду следить за их уровнями A1c, и, если они поднимутся выше и не смогут контролироваться образом жизни, у нас есть много лекарств, которые могут их контролировать».

Нет разницы в типе статина

В метаанализе использовались данные 13 плацебо-контролируемых исследований статинов, в которых приняли участие 123 940 участников, где средний период наблюдения составил 4,3 года, а также четырех исследований, в которых сравнивались одни статины с другими, в которых в общей сложности участвовало 30 734 участника со средним периодом последующего наблюдения 4,9 года.

Анализы показали, что высокоинтенсивное лечение статинами увеличило частоту возникновения диабета на 36% и увеличило скорость роста гликемии на 24% по сравнению с контрольной группой. Прейсс сообщает, что низко- или умеренно интенсивные схемы приема статинов увеличивали заболеваемость диабетом на 10% и повышали частоту ухудшения гликемии на 10% по сравнению с контрольной группой.

Эти эффекты существенно не различались в зависимости от типа статина (в исследование были включены люди, получавшие аторвастатин, флувастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин и симвастатин), а также в различных подгруппах в зависимости от возраста, пола, расы, индекса массы тела, риска диабета, функции почек, уровня холестерина или сердечно-сосудистых заболеваний. Эффект также был стойким независимо от продолжительности лечения.

Механизмы, которыми опосредован этот эффект статинов, остаются неясными, но данные свидетельствуют о том, что это может быть прямым следствием основного действия статинов — ингибирования фермента ГМГ-КоА-редуктазы.

Исследование не получило коммерческого финансирования. Прейсс и Стоун не раскрывали финансовой информации. Эверетт был консультантом в компаниях Eli Lilly, Gilead, Ipsen, Janssen и Provention. Сабатин был консультантом компаний Althera, Amgen, Anthos Therapeutics, AstraZeneca, Beren Therapeutics, Bristol-Myers Squibb, DalCor, Dr Reddy's Laboratories, Fibrogen, Intarcia, Merck, Moderna, Novo Nordisk и Silence Therapeutics.