Пенильная реабилитация. Кому и когда она показана?

Пенильная реабилитация — мера вторичной профилактики. Её цель состоит в том, чтобы предотвратить переход эректильной дисфункции (ЭД) в хроническую форму, если она возникла после критического эпизода. Применима ли концепция реабилитации полового члена после радикальной простатэктомии, где она наиболее изучена, к другим популяциям? Доктор Стефан Друпи, уролог и андролог Университетской больницы Нима во Франции, ответил на этот вопрос во время конференции по сексологии и сексуальному здоровью.

Рак предстательной железы является символом заболеваний, вызывающих сексуальные расстройства, особенно ЭД. Возможно ли при заболеваниях, поражающих другие органы, также получить пользу от реабилитации такого типа?

Что такое пенильная реабилитация?

Пенильная реабилитация включает раннее лечение ЭД после радикальной простатэктомии. Её цель — улучшить качество эрекций в период восстановления (около 2-4 лет), при условии, конечно, использования нервосберегающей методики, а также позволить пациенту возобновить половую жизнь в послеоперационном периоде и, возможно, избежать необратимых последствий. Эта концепция разрабатывалась на протяжении многих лет: интракавернозные инъекции (ИКИ), ингибиторы 5-фосфодиэстеразы (ФДЭ-5) ежедневно в течение длительного времени и комплексная помощь (ФДЭ-5, ИКИ, вакуумная терапия, сексотерапия, добавки для лечения дефицита тестостерона).

«Даже сейчас, спустя 25 лет после публикации первой статьи на эту тему, до сих пор нет глобального консенсуса в отношении протокола пенильной реабилитации», — признал Стефан Друпи, — «Что мы знаем, так это то, что независимо от техники, результат зависит от времени и качества сохранения иннервации, с восстановлением эрекции от 30% до 85% в случаях двустороннего сохранения и от 15% до 55% при одностороннем сохранении».

Управляйте ожиданиями

На сегодняшний день исследования медикаментозного восстановления после простатэктомии в клинической практике не дали убедительных результатов, вероятно, отчасти потому, что большинство исследований не длятся более 9 месяцев. Одно исследование, продолжавшееся 18 месяцев, предполагает, что проактивное отношение полезно, с количественными и качественными улучшениями, наблюдаемыми при немедикаментозной эрекции (52% пациентов в реабилитационной группе против 19% пациентов в нереабилитационной группе).

Эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил) была выше у пациентов, прошедших программу реабилитации (64% против 24%). Важно, насколько рано началась эта реабилитация. Немедленное лечение 100 мг силденафила (назначенное на 3 месяца) дает лучшие результаты, чем прием 100 мг силденафила, начатые через 3 месяца после операции (в течение 3 месяцев), в отношении качества эрекции через 12 месяцев (41,1% против 17,7%).

«Множество факторов влияет на восстановление», — сказал Стефан Друпи, — «Определяющими факторами качества эрекции в послеоперационном периоде (при условии реабилитации иФДЭ-5 в течение 9 мес.) является удовлетворенность пациента своими сексуальными отношениями до операции, использование роботизированного устройства во время процедуры и щадящее воздействие хирурга на нервы».

Рак, Перелом таза, Инсульт

Сексуальная функция значительно ухудшается после брахитерапии, особенно если она использовалась в сочетании с химической кастрацией и лучевой терапией.

Все методы лечения рака предстательной железы влияют на сексуальную жизнь пациента, особенно на качество эрекции. В одном исследовании «в группе- пациентов после лучевой терапии протестировали реабилитацию с использованием ежедневного приема ФДЭ-5 в течение 6 месяцев (силденафил 50 мг/день против плацебо, 2:1) у 279 пациентов», — сказал Друпи. Через 24 месяца 81,6% мужчин, принимавших силденафил, и 56% мужчин, принимавших плацебо, сообщили о функциональной эрекции с лечением или без него (P = 0,045). «Не было никакой разницы между лечением брахитерапией и лучевой терапией. Фактически, в период восстановления эрекция лучше у субъектов, принимающих силденафил, но после прекращения приема лекарства количество и качество эрекций одинаковы для всех мужчин. Итак, это исследование не доказывает полезность реабилитации полового члена, несмотря на его положительные выводы».

Другое исследование, проведенное с тадалафилом, не было более успешным в предотвращении перехода ЭД в хроническое состояние.

Наконец, в 2015 году британское радиотерапевтическое общество высказалось за раннюю пенильную реабилитацию с помощью ФДЭ-5, психотерапии, использования вакуумной терапии и так далее.

«Подводя итог, хотя трудно доказать концепцию реабилитации полового члена, мы все же считаем, что лучше позволить пациентам получать от нее пользу», — сказал Друпи.

Что касается пенильной реабилитации после цистэктомии, в сравнительном исследовании 160 пациентов, перенесших цистэктомию, с сохранением иннервации или без, противопоставлялось отсутствие лечения по сравнению с лечением только ингибиторами 5-фосфодиэстеразы, только интракавернозными инъекциями и комбинацией ингибиторов 5-фосфодиэстеразы и интракавернозных инъекций. «В целом, различные решения для реабилитации практически ничего не дают, — сказал Друпи, — и основным условием восстановления удовлетворительной эрекции по-прежнему остается сохранение нервов».

Два относительно недавних исследования (с силденафилом и уденафилом) указывают на небольшое преимущество реабилитации полового члена после рака прямой кишки, заболевания с высокой частотой сексуальной дисфункции, но это преимущество еще предстоит доказать. А при небольшом числе исследований, малом количестве выборок и исследованиях продолжительностью всего несколько месяцев продемонстрировать это преимущество непросто.

Ни одно исследование, посвященное фармакологическому вмешательству, не проводилось у пациентов после инсульта.

Полезность пенильной реабилитации несколько лучше задокументирована после перелома таза. Частота ЭД при такой травме оценивается в 35%, в 48% для пациентов с травмой мочевого пузыря и в 58% для пациентов с разрывом уретры. Исследование, опубликованное в 2022 году, в некоторой степени поддерживает полезность реабилитации с использованием ингибиторов ФДЭ-5.

Наконец, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), при котором показатель ЭД колеблется от 50 до 79%, улучшению эректильной функции способствует возобновление физической активности (в исследовании — ходьба по 60 минут 4 раза в неделю). Авторы отметили, что приём ингибиторов ФДЭ-5 был связан со снижением смертности у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, а также у тех, кто недавно перенес ИМ. Необходимы рандомизированные исследования, чтобы лучше понять, как ингибиторы ФДЭ-5 действуют после ИМ.

«Потенциально, существует очень много показаний для пенильной реабилитации, поскольку критические эпизоды, лежащие в основе ЭД или приводящие к ее диагностике, разнообразны», — сказал Друпи, — «случаи пациентов с раком различной локализации, в том числе получавших химиотерапию, лучевую терапию, иммунотерапию, гормональную терапию или хирургическое вмешательство, а также хронические сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда и прочие ишемических событий, неврологический дефицит, переломы таза, декомпенсация хронических состояний (сахарный диабет, почечная или дыхательная недостаточность), последствия пребывания в отделении интенсивной терапии (из-за падения уровня тестостерона) и даже COVID-19. Специалист рекомендует распознавать симптомы, оценивать их, информировать пациентов и составлять комплексный план реабилитации. Этот план включает улучшение общения и отношений между парами и на рабочем месте; снижение употребления алкоголя; повышение физической активности; отказ от курения; снижение потребления соли; снижение артериального давления; управление диабетом и снижение ИМТ; и оценка сердечно-сосудистого риска — и, следовательно, уменьшение и лечение факторов риска, не забывая при этом исследовать любую возможную ятрогенную причину, вызванную лекарственными препаратами. После критического события врачи должны искать признаки ЭД и разработать структурированный междисциплинарный план лечения (терапия, прием у специалиста по сексуальной сфере). Если, опираясь на доказательную медицину, медикаментозная реабилитация в течение 6-9 месяцев с ингибиторами ФДЭ-5 не приводит к значительному улучшению поддержания эректильной функции, необходимо выдвигать раннее и расширенное лечение и адаптировать его по желанию пациента или пары. Наконец, необходимо провести тестирование, чтобы определить дефицит тестостерона, в том числе у пациентов с раком простаты».