Возвращается ли цельная кровь в гражданскую медицину?

Клиническое исследование, начавшееся в Финляндии, направлено на то, чтобы определить, могут ли экстренные службы безопасно использовать цельную кровь для переливания на догоспитальном этапе. Исследования, проведенные в Великобритании и Франции, указывают, что возвращение в клиническую практику цельной донорской крови может рассматриваться как оптимальный выбор при остром кровотечении.

«Препараты цельной донорской крови, впервые появившиеся во время Второй мировой войны, до сих пор используются для оказания помощи в военных конфликтах. Но в Европе цельная кровь практически исчезла из гражданских больниц в начале 1990-х годов», — пишет Йоуни Лауронен, руководитель исследования, организованного Службой крови Финского Красного Креста, — «В настоящее время донорская кровь обычно делится на компоненты, которые можно переливать по отдельности: плазма, эритроциты и тромбоциты. Парадигма использования отдельных компонентов была принята в основном потому, что это улучшило логистику, компоненты имели более длительный срок хранения по сравнению с цельной кровью. Финские службы экстренной помощи обычно берут два компонента для пациентов — эритроцитарную массу и плазму — если есть вероятность смерти от геморрагического шока или неконтролируемого кровотечения».

Финляндия изучает использование цельной донорской крови в перспективном открытом исследовании с участием двух авиационных и одной автомобильной бригад экстренной помощи. Исследование продлится до конца 2025 года.

Мы все еще набираем материал, у нас есть три бригады, использующие цельную кровь, и мы сравним это с другими по всей стране, использующими компоненты крови», — сообщает доктор Лауронен.

Причины возврата

По словам Йоуни Лауронена, компоненты донорской крови жизненно важны в стационарах, поскольку пациенты получают именно то, чего им не хватает: «В больничных условиях вам часто нужны только эритроциты, или только тромбоциты, или только плазма. Компоненты также являются эффективным использованием ограниченных ресурсов: мы можем помочь трем пациентам одной донацией, и это очень этично».

Однако использование компонентов имеет некоторые недостатки, особенно в санавиации. Во-первых, у компонентов совершенно разные требования к хранению: эритроциты хранятся в холодильнике, тромбоциты — при комнатной температуре при постоянном перемешивании, а плазма заморожена и должна быть разморожена перед использованием.

«В догоспитальной среде нет возможности проводить диагностические тесты коагуляции, обычно нет возможности хранить замороженные продукты, и в целом возможности очень ограничены», — пишет бригадный генерал Майкл Рид, доктор медицинских наук, директор клинической школы Большого Брисбена и профессор военной медицины и хирургии в Университете Квинсленда, Брисбен, Австралия, — «Поэтому теоретически лучше восполнить все элементы крови, которые теряются в виде цельной крови у пациента с обширным кровотечением, чем гадать, какие конкретные компоненты им требуются, некоторые из которых, такие как плазма и тромбоциты, в первый момент будут недоступны».

«Конечно, можно обеспечить переливание крови тремя отдельными компонентами в сбалансированном соотношении, но это может быть довольно сложно с точки зрения логистики в вертолёте скорой помощи», — добавила профессор Торунн Овеланд Апелсет, директор Норвежского центра готовности крови в Bergen Hospital Trust и старший консультант отделения иммунологии и трансфузионной медицины университетской больницы Хаукеланд, Берген, Норвегия, — «Требуется несколько точек венозного доступа, и сотрудники неотложной помощи должны решить, какой компонент вводить первым. Проще перелить одну единицу, содержащую все необходимые элементы крови.

Поскольку во время обработки ко всем продуктам крови добавляются антикоагулянты и вспомогательные растворы для улучшения качества во время хранения, это означает, что, например, в Норвегии вместо трёх пакетов цельной крови пришлось бы вводить семь пакетов отдельных компонентов.

Стратегия реанимации на основе цельной крови обеспечивает более концентрированное переливание. Так что, если вы используете цельную кровь, вы даете больше того, что нужно пациенту, и меньше лишней жидкости».

Эти факторы побудили Bergen Hospital Trust начать использовать цельную кровь в своей службе воздушной скорой помощи еще в 2015 году.

Более широкий европейский интерес

Исследования по установлению преимуществ цельной крови по сравнению с ее компонентами были разрозненными — зачастую небольшими, наблюдательными или неубедительными.

Вот почему в Соединенном Королевстве в 2022 г. стартовало многоцентровое рандомизированное контролируемое догоспитальное исследование SWIFT. Исследование сравнивает использование до двух единиц цельной крови со стандартным лечением (эритроциты + плазма, но без тромбоцитов) в 10 службах воздушной скорой помощи.

И пока Великобритания и Финляндия продолжают проводить исследования, направленные исключительно на догоспитальное применение цельной крови, французское исследование T-STORHM проводится в условиях стационара. Поводом для его организации стали террористические атаки в Париже, когда травмы военного типа, возникшие в гражданских условиях, выявили значительные задержки трансфузий, несмотря на понимание того, что каждая секунда имеет значение.

Профессор Апелсет: «В Норвегии запасы цельной крови сформированы во всех больницах, а не только в травматологических отделениях, с 2017 года. Основные группы пациентов, получающих цельную кровь, — это пациенты с травмами и хирургическими операциями, а также пациенты с акушерскими и желудочно-кишечными кровотечениями.

Например, цельная кровь используется при послеродовых кровотечениях, которые могут быть тяжелыми. Когда практику трансфузий цельной крови впервые ввели в университетской больнице Хаукеланда, в акушерском отделении по привычке продолжали использовать эритроцитарную массу. Но за эти годы акушеры изменили свою практику и теперь требуют, чтобы в акушерском отделении хранилась цельная кровь вместо эритроцитов».

«Мы не проводили рандомизированное клиническое исследование перед внедрением новой практики. Но на данный момент никто, ни врачи, ни сотрудники банка крови, не хотят возвращаться назад», — добавила Торунн Овеланд Апелсет.

Испытания цельной крови, как известно, трудно проводить. Профессор Майкл Рид отмечает, что финское исследование не рандомизировано, поэтому могут быть искажающие факторы. И догоспитальные испытания с большей вероятностью определят ценность цельной крови: «Потому что именно там находится наибольшая предотвратимая смертность. Клиническое испытание в больнице с меньшей вероятностью покажет пользу нового вмешательства».

Если эти страны придут к выводу, что цельная кровь имеет преимущества, придется рассмотреть другие вопросы, такие как стоимость и отходы, особенно если собранная кровь не используется. «Если мы собираем много цельной крови для догоспитальных учреждений и не используем ее, то нам не хватит доноров», — сказал Йоуни Лауронен, обеспокоенный тем, что люди не захотят снова и снова сдавать кровь.