Междисциплинарная рабочая группа в составе 21 эксперта разработала согласованные практические рекомендации по профилактике, выявлению и лечению постпункционной головной боли. При подготовке консенсуса оценивались сила и достоверность доказательств различных аспектов ППГБ: пациентов, процедур, диагностики и лечения.
Методология
При участии 6 профессиональных обществ (Американского общества регионарной анестезии и лечения боли (ASRA Pain Medicine), Европейского общества регионарной анестезии и анальгезии, Общества акушерской анестезии и перинатологии, Ассоциации акушерских анестезиологов, Американского общества радиологии позвоночника и Американского общества интервенционной головной боли) были разработаны 10 обзорных вопросов, которые были сочтены важными для профилактики, диагностики и лечения ППГБ. Поиск литературы по каждому вопросу был выполнен в MEDLINE 2 марта 2022 г. Включены только англоязычные статьи, опубликованные после 1960 года. Исследования на животных были исключены из всех поисков. Обнаруженные клинические исследования и систематические обзоры, опубликованные до марта 2022 г., были переданы рабочим группам. Каждая группа представила структурированный описательный обзор. Ключевые доказательства были обобщены в виде утверждений, а практические рекомендации были основаны на рассмотренных доказательствах. Рекомендации оценивались в соответствии с рекомендациями Целевой группы профилактических служб США по классификации доказательств. Доказательства были оценены как A, B, C, D или I, тогда как уровень уверенности оценивался как высокий, средний или низкий. Отчёты были представлены, когда рекомендации были невозможны для выполнения (например, ввиду факторов, связанных с пациентом) или когда не было достаточных доказательств, чтобы вынести рекомендации. Утверждениям был присвоен уровень достоверности без оценки, тогда как рекомендациям был присвоен как уровень достоверности, так и оценка. Соавторам было предложено анонимно проголосовать за каждую рекомендацию, используя модифицированный подход Delphi, в два раунда. После 2 раундов анонимного электронного голосования, проведенного междисциплинарной командой из 21 участника, было создано 47 рекомендаций по факторам риска, профилактике, диагностике и лечению ППГБ, а также рейтинги силы и достоверности доказательств. Почти по всем рекомендациям был получен консенсус от 90% до 100%. Некоторые рекомендации получили оценку от умеренной до низкой достоверности.
Введение
Постпункционная головная боль (ППГБ) является признанным осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анальгезии или преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки для спинальной анестезии или для диагностических или интервенционных нейроаксиальных процедур. Его частота варьируется в широких пределах: от менее 2% до 40% в зависимости от факторов, связанных с проведением процедуры и факторов, связанных с пациентом.
ППГБ обычно носит постуральный характер и проявляется в течение первых 5 дней после засвидетельствованной или подозреваемой пункции твердой мозговой оболочки. Головная боль часто сопровождается болью в шее, скованностью и/или субъективными нарушениями слуха. Хотя головная боль может пройти в течение 2 недель, ее выраженность может мешать повседневной деятельности; эта тяжесть становится особенно важной для послеродовых пациенток, ухаживающих за новорожденным ребенком. Кроме того, ППГБ связана с осложнениями, включая хроническую головную боль, боль в спине, дисфункцию черепных нервов, субдуральную гематому и тромбоз церебральных венозных синусов.
Критика определения ППГБ в Рекомендациях IHS
Согласно определению Международного общества по головной боли (IHS) 2018 г., ППГБ — это головная боль, связанная с низким давлением спинномозговой жидкости (СМЖ), возникающая в течение 5 дней после люмбальной пункции и вызванная утечкой спинномозговой жидкости через прокол твердой мозговой оболочки. Головная боль обычно сопровождается скованностью шеи и/или субъективными нарушениями слуха, стихающими спонтанно в течение 2 недель или после закрытия прокола аутологичной эпидуральной кровяной заплатой. Таким образом, это определение IHS требует подтверждения низкого давления или утечки спинномозговой жидкости при нейровизуализации (показывающей утечку спинномозговой жидкости, пахименингеальное усиление или экстрадуральную спинномозговую жидкость).
Это определение имеет несколько недостатков.
В исследованиях пациентов с ППГБ не было выявлено различий ни в давлении до прокола, ни в давлении после него по сравнению с контрольной группой.
ППГБ может проявляться у пациентов с внутричерепной гипертензией.
Отчеты о случаях и серии исследований показали, что ППГБ может проявиться более чем через 5 дней после пункции твердой мозговой оболочки или после выписки из стационара.
Отсутствие в данном определении постуральной компоненты вызывает сомнение. (В определении IHS 2013 года присутствовал постуральный компонент: «возникшая после дурального прокола или подозрения на него головная боль, которая усиливается в течение 15 минут после сидения или стояния и уменьшается в течение 15 минут в горизонтальном положении». Анализ электронных записей 27064 рожениц, перенесших нейроаксиальную процедуру за 10-летний период, показал, что только у 8 из 142 рожениц с ППГБ не было позного компонента).
Пункция твердой мозговой оболочки может быть незаметна во время процедуры.
Все больше данных свидетельствует о том, что головная боль может сохраняться более 2 недель.
В 2021 году Американское общество анестезиологов опубликовало заявление, в котором диагноз ППГБ основывается как на клинической картине, так и на подробном анамнезе и физикальном исследовании. Типичные симптомы включают ригидность шеи; боль в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника; субъективные слуховые нарушения; нарушения зрения и головокружение. Часто сообщалось о головных болях после родов, но только некоторые головные боли могут быть связаны с ППГБ.
Структура итогового консенсуса содержит 10 вопросов о ППГБ, по которым экспертная группа сделала ряд утверждений и рекомендаций.
Вопрос 1: Когда следует подозревать ППГБ?
Утверждение
ППГБ следует подозревать, если головная боль или неврологические симптомы, которые могут облегчаться в горизонтальном положении, возникают в течение 5 дней после нейроаксиальной процедуры (уровень достоверности: умеренный).
Рекомендация
Стационарные пациенты, перенесшие нейроаксиальную процедуру, должны быть обследованы и оценены на наличие симптомов ППГБ. Амбулаторных пациентов следует проинструктировать о необходимости сообщать своим врачам о симптомах ППГБ (уровень доказательности: А; уровень достоверности: высокий).
Вопрос 2: Какие факторы пациента связаны с заболеваемостью ППГБ?
Утверждения
Во взрослой популяции более молодой возраст может быть связан с повышенным риском ППГБ (уровень достоверности: высокий).
Женский пол связан с повышенным риском ППГБ (уровень достоверности: высокий).
Нет доказательств того, что индекс массы тела имеет связь с повышенным риском ППГБ (уровень достоверности: умеренный).
Головные боли в анамнезе могут быть связаны с повышенным риском ППГБ. Связь с мигренью менее очевидна (уровень достоверности: умеренный).
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что табакокурение может быть связано со снижением риска развития ППГБ (уровень достоверности: низкий).
Недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, что депрессия является фактором риска развития ППГБ (уровень достоверности: низкий).
Данные о связи между ППГБ и активными потугами во второй стадии родов после пункции твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой противоречивы (уровень достоверности: низкий).
Вопрос 3: Какие процедурные характеристики связаны с ППГБ?
Утверждения
Использование режущих игл повышает вероятность развития ППГБ (уровень достоверности: высокий).
Недостаточно данных относительно конкретной конструкции нережущей спинальной иглы и риска развития ППГБ (уровень достоверности: низкий).
При использовании режущих игл иглы меньшего калибра снижают риск развития ППГБ (уровень достоверности: высокий).
Использование более тонких игл нережущего типа умеренно снижает риск ППГБ (уровень достоверности: умеренный).
Продвижение иглы. Недостаточно данных в пользу выбора определённого метода идентификации эпидурального пространства для снижения частоты возникновения ППГБ (уровень достоверности: низкий).
Число попыток. Данные свидетельствуют о наличии связи между количеством попыток и риском ППГБ (уровень достоверности: умеренный).
Опыт оператора. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что более высокий опыт оператора снижает среднюю частоту возникновения ППГБ, но в целом реальная польза может быть небольшой (уровень достоверности: умеренный).
Уровень нейроаксиальной блокады. Имеющиеся данные не позволяют предположить связь ППГБ с уровнем, на котором проводится эпидуральная анестезия (уровень достоверности: умеренный).
Данные свидетельствуют о более низком риске ППГБ при проведении пункции в положении пациента лежа на боку (уровень достоверности: умеренный).
Рекомендации
Для люмбальной пункции у всей популяции пациентов рекомендуется рутинное использование нережущих спинальных игл (уровень доказательности: А; уровень достоверности: высокий).
При использовании режущей иглы для люмбальной пункции рекомендуется использовать иглу более узкого диаметра, чтобы снизить риск ППГБ (уровень доказательности: А; уровень достоверности: высокий).
Имеются ограниченные данные в поддержку использования нережущих игл более узкого диаметра вместо игл большего размера при люмбальной пункции для снижения риска ППГБ (уровень доказательности: C; уровень достоверности: умеренный).
При использовании режущей иглы для люмбальной пункции предпочтительнее вводить ее срезом параллельно длинной оси позвоночника, поскольку это может снизить риск ППГБ (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Вопрос 4: Какие меры можно использовать для предотвращения ППГБ?
Утверждения
Недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что установка интратекального катетера после непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время попытки установки эпидурального катетера риск ППГБ и необходимости использования эпидуральной пломбировки аутокровью (уровень достоверности: низкий).
Профилактические пломбировки аутокровью через установленный ранее эпидуральный катетер или в качестве отдельной процедуры выполнялись после непреднамеренных пункций твердой мозговой оболочки как в акушерских, так и в неакушерских популяциях с переменным успехом. Не у каждого пациента, перенесшего пункцию твердой мозговой оболочки, развивается ППГБ. Таким образом, политика регулярного профилактического взятия крови подвергает некоторых пациентов ненужному потенциальному риску.
Доказательства для профилактического постельного режима в целях снижения тяжести ППГБ оказались неубедительными (уровень достоверности: умеренный).
Рекомендации
После непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера можно рассмотреть возможность установки интратекального катетера для обеспечения анестезии или анальгезии. Это решение должно учитывать потенциальные риски, связанные с интратекальными катетерами (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Профилактическое использование эпидуральной пломбировки аутологичной кровью (ЭПАК) не рекомендуется в качестве рутинной процедуры, поскольку недостаточно доказательств, подтверждающих её эффективность в предотвращении ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Постельный режим обычно не рекомендуется в качестве профилактики ППГБ (уровень доказательности: D; уровень достоверности: умеренный).
Рутинное введение каких-либо веществ интратекально или эпидурально для предотвращения ППГБ не рекомендуется (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинное системное назначение препаратов для профилактики ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий)
Вопрос 5: Какие консервативные меры можно использовать для лечения ППГБ?
Рекомендации
Данные исследований не поддерживают рутинное использование постельного режима для лечения ППГБ, хотя его можно использовать в качестве временной меры для облегчения симптомов (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Следует обеспечивать адекватную гидратацию с помощью пероральных жидкостей; внутривенное введение жидкости следует использовать, когда невозможно поддерживать пероральную гидратацию (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование абдоминальных компрессионных повязок или ароматерапии для лечения ППГБ (уровень доказательности: D; уровень достоверности: низкий).
Всем пациентам с ППГБ, если нет противопоказаний, следует предлагать регулярную мультимодальную анальгезию, включая ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (степень доказательности: B; уровень достоверности: низкий).
Может быть рассмотрено кратковременное использование опиоидов при лечении ППГБ, если регулярная мультимодальная анальгезия неэффективна (уровень доказательности C; уровень достоверности: низкий); длительное применение опиоидов не рекомендуется для лечения ППГБ (уровень доказательности: D; уровень достоверности: умеренный).
Можно использовать кофеин в первые 24 часа после появления симптомов с максимальной дозой 900 мг в день (200-300 мг при грудном вскармливании) и избегая употребления нескольких источников кофеина для предотвращения побочных эффектов (уровень доказательности: B; уровень достоверности: низкий).
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование гидрокортизона, теофиллина, триптанов, адренокортикотропного гормона или косинтропина, неостигмина или атропина, пиритрамида, метергина и габапентина при лечении ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Вопрос 6: Какие процедурные вмешательства можно использовать для лечения ППГБ?
Утверждения
Эффективность блокады большого затылочного нерва при ППГБ после пункции твердой мозговой оболочки иглами более широкого диаметра была неясной (уровень достоверности: низкий).
Эпидуральное введение солевого раствора может принести временную пользу, но не следует ожидать, что он обеспечит длительное облегчение ППГБ (уровень достоверности: низкий).
Использование фибринового клея при лечении ППГБ было связано с анафилаксией и асептическим менингитом, хотя количественно оценить риск не удалось (уровень достоверности: низкий).
Рекомендации
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование акупунктуры для лечения ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Нет данных в пользу рутинного применения блокады клиновидно-небных ганглиев для лечения ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Пациентам с ППГБ после спинальной анестезии с использованием иглы диаметром ≤22 G могут быть предложены более обширные блокады затылочного нерва, хотя у значительной части пациентов головная боль может рецидивировать, а более сильная головная боль требует использования эпидуральной пломбировки аутокровью (уровень доказательности: C; уровень уверенности: умеренный).
Имеющиеся данные не поддерживают спинальное и эпидуральное введение морфина для лечения ППГБ (уровень доказательности: D; уровень достоверности: низкий).
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное эпидуральное введение декстрана, желатина или гидроксиэтилкрахмала для лечения ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование фибринового клея для лечения ППГБ (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Фибриновый клей следует использовать для лечения ППГБ, рефрактерной к лечению эпидуральной пломбировкой аутокровью, или когда инъекция аутологичной крови противопоказана (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Вопрос 7: Требуется ли визуализация при лечении ППГБ?
Утверждение
Недостаточно доказательств для оценки баланса риска и пользы для рутинной краниальной визуализации перед эпидуральной пломбировкой аутокровью при ППГБ (уровень достоверности: низкий).
Рекомендации
Нейровизуализацию можно рассмотреть, когда неортостатическая головная боль присутствует или развивается после первоначальной ортостатической головной боли, или когда головная боль появилась спустя более 5 дней после подозреваемой пункции твердой мозговой оболочки (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Очаговый неврологический дефицит, зрительные нарушения, нарушения сознания или судороги, особенно в послеродовом периоде, должны стать поводом для нейровизуализации с целью оценки альтернативных диагнозов (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Вопрос 8: Каковы противопоказания к применению эпидуральной пломбировки аутологичной кровью (ЭПАК)?
Утверждения
Риск эпидуральной гематомы был низким при выполнении нейроаксиальных процедур у беременных с количеством тромбоцитов 70000 × 106 на литр или более при условии отсутствия нарушений функции тромбоцитов или других нарушений свертываемости крови (уровень достоверности: умеренный).
Не было достаточных доказательств для рекомендации профилактического назначения антибиотиков перед процедурой ЭПАК (уровень достоверности: низкий).
Рекомендации
Клиницисты должны следовать соответствующим рекомендациям относительно нейроаксиальных инъекций пациентам, получающим антитромботические препараты, или пациентам с низким количеством тромбоцитов (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Следует проявлять осторожность при рассмотрении назначения ЭПАК у пациентов с лихорадкой или пациентов с другими системными признаками инфекции. Отсрочка процедуры может быть целесообразна, если существует риск гематогенной инфекции (уровень доказательности: C; уровень достоверности: умеренный).
Вопрос 9: Когда и как следует применять ЭПАК?
Утверждения
Высокие показатели успеха применения ЭПАК, о которых сообщалось в ранних исследованиях, не были воспроизведены в более поздних публикациях, включая полную ремиссию головной боли, варьирующуюся от 33% до 91% (уровень достоверности: низкий).
Оптимальный объем введения крови при ЭПАК был неизвестен и, вероятно, варьировался среди пациентов с учётом таких факторов пациета, как размер, возраст, степень спондилотических изменений позвоночника и относительный размер дурального отверстия (уровень достоверности: низкий).
Несмотря на отсутствие связи между объемом введения крови при ЭПАК и показателями успеха, наиболее рекомендуемые объемы составляли от 15 до 20 мл крови (уровень достоверности: низкий).
Инъекция более 30 мл крови, по-видимому, не увеличила успех при применении ЭПАК (уровень достоверности: умеренный).
Проведение ЭПАК под ультразвуковым контролем было полезно для уточнения ориентиров перед введением аутокрови или для визуализационного контроля у пациентов, которые не могли пройти рентгеноскопию или компьютерную томографию (уровень достоверности: низкий).
Не было достаточных доказательств, чтобы рекомендовать конкретную продолжительность иммобилизации после ЭКЗ (уровень достоверности: низкий).
Рекомендации
Когда ППГБ невосприимчива к консервативной терапии и ухудшает повседневную активность, следует рассмотреть возможность применения ЭПАК для лечения головной боли и других неврологических последствий внутричерепной гипотензии (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
У пациентов с ППГБ с тяжелыми неврологическими симптомами (например, потерей слуха и краниальными невропатиями) как вариант лечения следует рассматривать применение ЭПАК (уровень доказательности: C; уровень достоверности: умеренный).
Если ЭПАК проводится в течение 48 часов после пункции твердой мозговой оболочки, пациентов следует информировать о более вероятной необходимости повторного применения ЭПАК для достижения разрешения симптомов (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
До исчезновения симптомов следует проводить регулярное наблюдение за пациентами для определения необходимости повторного применения ЭПАК в случаях, указывающих на персистирующую или тяжелую утечку спинномозговой жидкости (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Когда место пункции твердой мозговой оболочки известно, в идеале ЭПАК следует выполнять на уровне этого места или на 1 позвонок ниже этого уровня (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Трансфораминальный доступ к эпидуральному пространству под рентгенологическим контролем можно рассматривать в случаях предшествующей ламинэктомии вблизи места пункции твердой мозговой оболочки или после неудачного применения интерламинарной ЭПАК (уровень доказательности: C; уровень достоверности: умеренный).
Решение о применении ЭПАК под радиологическим контролем должно приниматься индивидуально на основе факторов пациента, включая возраст, индекс массы тела, степень спондилотических изменений, контекст дуральной пункции и предыдущие операции на поясничном отделе позвоночника, а также врачебный опыт (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Радиологическое сопровождение должно учитывать анализ риска и пользы, доступные ресурсы, возможности последующего наблюдения, а также случаи, когда врач определяет, что ЭПАК не может быть безопасно применена только с использованием ориентиров (уровень доказательности: I; уровень достоверности: низкий).
Как при сборе, так и при инъекции аутологичной крови следует соблюдать строгие правила асептики (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование бактериологического исследования крови перед ЭПАК (уровень доказательности: D; уровень достоверности: низкий).
Информированное согласие на ЭПАК должно включать возможность повторной пункции твердой мозговой оболочки, болей в спине и неврологических осложнений (уровень доказательности: А; уровень достоверности: высокий).
Чтобы свести к минимуму осложнения, кровь следует вводить медленно и постепенно. Если у пациента появляются сильные боли в спине или головная боль (например, парестезия от давления), введение крови следует прекратить и возобновить на основании клинического заключения, когда симптомы исчезнут (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
После ЭПАК, если боль в спине сохраняется, усиливается или меняется в характере, следует исключить другие диагнозы (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Эпидуральная аналгезия и анестезия могут быть эффективны у пациентов с ЭПАК в анамнезе, и от них не следует отказываться (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Вопрос 10: Каковы долгосрочные осложнения ППГБ и как следует наблюдать пациентов?
Утверждения
Данные исследований показали связь между непреднамеренной пункцией твердой мозговой оболочки и/или ППГБ с хронической головной болью, болью в спине, болью в шее, депрессией, параличом черепных нервов, СДГ или сердечно-сосудистыми заболеваниями (уровень достоверности: умеренный).
Недостаточно доказательств, чтобы определить, смягчает ли, предотвращает или лечит эти последствия ЭПАК (уровень достоверности: низкий).
ППГБ была связана с развитием хронической головной боли (уровень достоверности: умеренный).
Рекомендации
Перед выпиской пациентам следует сообщить информацию о последствиях ППГБ, а также организовать соответствующее последующее наблюдение, дать контактную информацию их анестезиолога и других медицинских работников (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Клиницист (или член команды), ответственный за пункцию твердой мозговой оболочки, приводящую к ППГБ, должен обеспечить, чтобы другие специалисты или врачи первичной медико-санитарной помощи были проинформированы о ведении ППГБ и возможности долгосрочных последствий (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Наблюдение за пациентами, у которых возникла ППГБ, должно продолжаться до тех пор, пока головная боль не исчезнет (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
После выписки из стационара наблюдение может продолжить лечащий врач. Информацию о диагнозе ППГБ и/или непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки следует сообщать врачу первичной медико-санитарной помощи и другим специалистам с направлением к специалисту по боли или неврологу, если есть показания (уровень доказательности: C; уровень достоверности: низкий).
Любому пациенту с ППГБ, у которого наблюдается ухудшение симптомов, несмотря на проведение ЭПАК, новые очаговые неврологические симптомы или изменение характера головной боли, следует провести срочную нейровизуализацию и направить к соответствующему специалисту (уровень доказательности: B; уровень достоверности: умеренный).
Обсуждение
Текущее руководство содержит структурированные и научно обоснованные рекомендации по соответствующим аспектам ППГБ, включая факторы риска, диагностику, профилактические и профилактические меры, а также варианты лечения и их побочные эффекты.
Важнейшим аспектом этих практических рекомендаций является выявление факторов риска перед выполнением преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки или процедуры, которая несет в себе потенциальный риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, чтобы снизить риски. Врач должен оценить соотношение риска и пользы процедуры и решить, оправдана ли дуральная пункция. Прежде чем предлагать нейроаксиальные процедуры, необходимо учитывать существенные факторы риска, описанные в этих практических рекомендациях, показавшие высокий уровень достоверности, такие как размер иглы, тип иглы и факторы пациента (молодой возраст и женский пол).
Еще одним важным аспектом этих практических рекомендаций является включение процесса информированного согласия на возможность возникновения ППГБ перед выполнением нейроаксиальных процедур. Любой центр, предлагающий люмбальную пункцию или нейроаксиальные процедуры, должен иметь политику наблюдения за пациентами после выписки. Политика должна включать (1) стационарные и амбулаторные услуги для выявления и лечения ППГБ, (2) план диагностики и лечения ППГБ до её облегчения и (3) путь доступа к медицинской помощи для выявления и предотвращения осложнений ППГБ. Поскольку симптомы ППГБ аналогичны другим видам головной боли, в том числе связанным с внутричерепной гипертензией, должен сохраняться высокий уровень настороженности, когда типичные признаки ППГБ отсутствуют или когда терапия ППГБ остается неэффективной.
Ограничения
При разработке научно обоснованных практических рекомендаций по лечению ППГБ возникло множество проблем, включая большое разнообразие условий практики и неоднородность популяции пациентов. Обзор доказательств был сосредоточен на взрослых пациентах, при этом большая часть доказательств была получена из публикаций по анестезии. Обзор мог не охватить все клинические сценарии (например, диагностические пункции твердой мозговой оболочки, интратекальную химиотерапию и вмешательства при хронической боли) или особые группы населения (например, детскую популяцию или пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями). Необходимы дальнейшие исследования эффективности диагностических и терапевтических возможностей и предотвращения серьезных осложнений ППГБ.
Несмотря на достижения в оценке и лечении ППГБ за последние десятилетия, некоторые рекомендации даны с умеренной или низкой достоверностью из-за небольшого размера выборки исходных исследований, неоптимального дизайна или, иногда, устаревших доказательств. Ярким примером было частое использование кофеина при лечении ППГБ, что было основано на ограниченных данных двух небольших рандомизированных клинических исследований. Однако чрезмерное употребление кофеина может быть связано с побочными эффектами, такими как абстиненция, обезвоживание и даже судороги. Аналогичным образом, в 4 рандомизированных клинических исследованиях изучали идеальное время для ЭПАК. Их результаты были противоречивыми, но в целом существует возможность проведения дополнительных исследований для улучшения доказательств по этой теме. В акушерских условиях большинство обсервационных исследований показало, что неудачное применение ЭПАК (определяемое как необходимость более чем 1 ЭПАК) было более вероятно, когда ЭПАК выполнялась в течение 24–48 часов после пункции твердой мозговой оболочки. Данные обсервационных исследований могут иметь систематическую ошибку отбора. У пациентов с сильными головными болями в течение 24 часов после пункции отверстие в твердой мозговой оболочке может быть достаточно большим, чтобы вызвать серьезную утечку спинномозговой жидкости, требующую дальнейшего вмешательства (т. е. повторного применения ЭПАК).
Другой причиной умеренной и низкой достоверности доказательств были новые методы лечения, в частности процедурные варианты лечения ППГБ. Некоторые интервенционные методы, такие как блокада большого затылочного нерва или блокада клиновидно-небных ганглиев, являются новыми методами лечения, требующими более надежных доказательств. Аналогичный сценарий существует с выбором метода визуализации для проведения ЭПАК (флюороскопический контроль вместо пункции по анатомическим ориентирам). С появлением более качественных доказательств наша уверенность в достоверности доказательств этих рекомендаций может измениться.
Выводы
Это консенсусное заявление показало, что существующие подходы к лечению и ведению ППГБ не являются единообразными и им препятствует недостаток доказательств. Разработанные практические рекомендации предоставляют отдельным клиницистам основу для оценки риска ППГБ, подтверждения диагноза и принятия систематического подхода к его лечению.
