Нужна ли возрастная градация для оценки результатов тестов на сердечный тропонин?

Новое исследование показывает, что 99-й процентиль верхнего референтного предела (используемого для определения повреждения миокарда) для высокочувствительного (ВЧ)-тропонина Т в новом анализе соответствует данным, указанным производителями. Однако тот же порог для ВЧ-тропонина I был ниже, чем заявленные производителем уровни при рассмотрении всей популяции.

И для ВЧ-тропонина Т, и ВЧ-тропонина I наблюдались значительные различия в уровнях 99-го процентиля в зависимости от возраста.

«Наши данные свидетельствуют о том, что некоторые случаи повреждения миокарда могут быть пропущены при использовании текущих пороговых значений тропонина I, не зависящих от возраста», — сообщил ведущий автор исследования Джон МакЭвой из Университета Голуэя, Ирландия. «Если бы не зависящий от возраста порог был снижен до порога в нашей когорте, то мы бы выявляли больше людей с повреждением миокарда».

«Однако, — добавил МакЭвой, — если использовать возрастные пороги, то наши данные показывают, что пороги, используемые для диагностики повреждения миокарда, должны быть выше у пожилых людей, несколько ниже у людей среднего возраста и намного ниже у молодых людей».

Авторы объясняют, что порог верхнего референтного предела 99-го процентиля является общим критерием отклонения от нормы для всех анализов тропонина. Однако подход, используемый для определения верхних референтных пределов 99-го процентиля для этих анализов, отличался вариативностью, при этом определения здоровых референтных популяций различались, а различные доступные аналитические системы не были стандартизированы или согласованы. Таким образом, концентрации тропонина на уровне 99-го процентиля не совпадают в разных анализах, и возможность обобщения заявленных производителями верхних референтных пределов для анализов ВЧ-тропонина на взрослое население неизвестна.

Авторы отмечают, что, хотя верхние референтные пределы 99-го процентиля для ВЧ-тропонина, распределённые по полу, рекомендуются с 2018 года, возрастные пороговые значения еще не утверждены, и вопрос о том, различаются ли пороговые значения в зависимости от расы или этнической принадлежности, также является спорным.

Они стремились исследовать эти проблемы, используя сохраненные образцы сыворотки взрослых в возрасте 18 лет и старше, которые участвовали в Национальном обследовании здоровья и питания (NHANES) в США в 1999-2004 гг.

МакЭвой назвал базу данных NHANES «золотым стандартом когорты для представления взрослого населения США», отметив, что в других исследованиях, проводимых производителями тестов на тропонин, часто использовались удобные образцы от пациентов, посещающих больничные клиники, и доноров крови, которые, по его словам, были «не представителями всего населения».

Для исследования ученые подсчитали верхний референсный предел 99-го процентиля для четырех анализов ВЧ-тропонина (один тропонин Т и три тропонина I) в строго определенной контрольной подгруппе здоровых людей из 2746 человек из когорты NHANES.

Результаты показали, что верхний референтный предел 99-го процентиля NHANES для ВЧ-тропонина Т (19 нг/л) соответствует уровню, указанному производителем (19 нг/л). Но верхние эталонные уровни NHANES для трех анализов тропонина I были ниже, чем уровни, заявленные производителями.

Уровни NHANES составляли 13 нг/л для анализа Abbott hs-troponin I (производитель: 28 нг/л); 5 нг/л для анализа Ortho hs-troponin I (производитель: 11 нг/л); и 37 нг/л для анализа Siemens hs-troponin I (производитель: 46,5 нг/л).

Кроме того, верхние референтные пределы 99-го процентиля для всех четырех анализов ВЧ-тропонина были статистически значимо ниже у здоровых взрослых моложе 40 лет по сравнению со здоровыми взрослыми старше 60 лет.

Были также значительные различия в верхних контрольных пределах по полу, но не по расе/этнической принадлежности.

МакЭвой объяснил, что NHANES — это очень хорошо фенотипированная база данных с информацией о здоровье людей, индексе массы тела и других биомаркерах. «Это позволяет нам определить полностью здоровую подгруппу людей, что может объяснить, почему порог 99-го процентиля для ВЧ-тропонина I был ниже, чем ранее сообщалось в других когортах».

Хотя может быть опасение, что такая здоровая подгруппа будет означать, что выборка будет обогащена более молодыми людьми, тогда как типичный человек, у которого измеряют тропонин, будет старше, МакЭвой указал, что в группе здоровых было более 400 человек старше 60 лет. «Это, вероятно, самая большая когорта здоровых пожилых людей США, когда-либо отобранных в этой сфере», — прокомментировал он.

МакЭвой сказал, что общие результаты исследования предполагают, что, возможно, необходимо учитывать различные пороговые значения для тропонина I. «Это может привести к снижению пороговых уровней, используемых для диагностики повреждения миокарда, у населения в целом».

Но, по его словам, более важным аспектом является необходимость введения возрастных порогов.

«Мы обнаружили, что уровень тропонина меняется с возрастом. Даже у людей, которые стареют очень здоровым образом, уровень тропонина выше, чем у молодых людей. Впервые это было продемонстрировано с такой четкой статистической значимостью», — сказал МакЭвой. «Мы считаем, что эти данные являются убедительным аргументом в пользу использования пороговых значений по возрасту».

Он объяснил, что если бы для диагностики повреждения миокарда использовались возрастные пороги, то точка отсечения по текущим данным была бы выше, чем по текущим рекомендациям производителей для лиц старше 60 лет, поэтому меньше людей в этой возрастной группе были бы помечены как имеющие повреждение миокарда.

«Результаты исследования показывают, что в настоящее время мы наблюдаем больше ложноположительных результатов у пожилых людей, что приводит к большему количеству ненужных тестов». Использование пороговых значений по возрасту уменьшит количество ложноположительных результатов у пожилых. МакЭвой отметил аналогичное изменение в том, как анализы крови на D-димер использовались для диагностики легочной эмболии в последние годы.

МакЭвой добавил, что использование возрастных пороговых значений ВЧ-тропонина также уменьшит количество ложноотрицательных результатов у молодых людей.

Необходимы дальнейшие исследования?

В сопроводительной редакционной статье Киан Маккарти, Остин Ваяс и доктор Джеймс Джануззи из Главной Массачусетской больницы в Бостоне, отмечают, что, хотя существенные недостатки в использовании верхнего референтного предела тропонинов 99-го процентиля для диагностики сердечного повреждения имеют место быть, они считают, что это измерение должно оставаться основным компонентом диагностических критериев ИМ, с оговоркой, что он является только одним из компонентов для определения ИМ, а не единственно его определяющим.

«Измерение сердечного тропонина является одним из наиболее часто используемых анализов крови в больничных условиях, и все же остаются важные вопросы о том, что именно является нормальным значением для этого теста», — комментируют редакторы.

Они говорят, что это новое исследование подчеркивает важность возраста и пола в интерпретации уровней тропонина.

«Хотя использование таких пороговых значений может еще больше усложнить диагностические критерии ИМ, это заменяется преимуществами повышенной диагностической точности у молодых пациентов и женщин при одновременном снижении гипердиагностики ИМ у пожилых людей с возможными вытекающим из этого вредом, неблагоприятным психосоциальным воздействием на пациента и ненужными расходами на здравоохранение из-за каскадного тестирования», — пишут редакторы.

Для окончательного ответа на этот вопрос необходимо провести дальнейшие крупные исследования на здоровых когортах.