Как понять причины кровоизлияний у детей: нарушение свертываемости крови или — жестокое обращение?

Материалы в журнал Pediatrics были предоставлены секцией Американской академии педиатрии (AAP) по гематологии/онкологии и Советом AAP по жестокому обращению с детьми и беспризорности.

В некоторых случаях кровоподтеки или кровотечения из-за нарушений свертываемости крови могут выглядеть как признаки жестокого обращения с детьми, но новые рекомендации могут помочь клиницистам отличить одно от другого.

Одно не исключает другого

В материалах, подготовленных ААР, подчеркивается, что лабораторное выявление причин кровоизлияний не всегда может исключить жестокое обращение, так же как история травмы (случайной или неслучайной) не может исключить нарушение свертываемости крови или другое заболевание.

В клиническом отчете, подготовленном доктором Джеймсом Андерстом и отделением детских невзгод Детской больницы милосердия Университета Миссури-Канзас-Сити, исследователи отмечают, что младенцы подвергаются особенно высокому риску кровоподтеков/кровотечений, связанных с жестоким обращением, но в этом возрасте также могут проявляться и нарушения свёртываемости крови.

Авторы приводят пример ситуации, когда тщательный сбор анамнеза не обязательно исключает нарушение свертываемости крови: у младенцев мужского пола, которые перенесли обрезание без значительной кровоточивости, всё же может иметься нарушение свертываемости крови. Таким образом, лабораторные исследования часто необходимы для выявления причин необъяснимого кровотечения.

Авторы отмечают, что назначение детям лекарств должно фиксироваться в медицинской документации, потому что некоторые средства, такие как НПВС, некоторые антибиотики, противоэпилептические препараты и растительные добавки, могут повлиять на тесты, которыми выявляются нарушения свертываемости крови.

Точно так же важно спрашивать об ограничительных, необычных диетах или альтернативных методах лечения, поскольку некоторые из них могут увеличить вероятность кровотечения/синяков.

Признаки того, что гипокоагуляционное кровотечение маловероятно

Авторы полагают, что если у ребенка есть что-либо из следующего, обследование на нарушение свертываемости крови, как правило, не требуется:

• Описание травмы лицами, осуществляющими уход, достаточно объясняет синяки.

• Ребенок или независимый свидетель могут представить историю жестокого обращения или ненасильственной травмы, которая объясняет синяки.

• Очертания синяка повторяют рисунок предмета или руки.

• Место синяка — на ушах, шее или половых органах.

«Ушибы на ушах, шее или гениталиях редко наблюдаются как при случайных травмах, так и у детей с нарушением свертываемости крови», — пишут авторы.

Уточнение того, какие места для травм являются более показательными для жестокого обращения как с подвижными, так и с неподвижными детьми, было одним из наиболее важных сведений из статьи, сказал в интервью педиатр из Сиэтла Тимоти Джус.

Также очень полезным, по его словам, был список анализов, которые следует провести, если кровоподтеки выглядят как потенциальное насилие.

Авторы пишут, что если происхождение кровоподтеков не очевидно, это требует оценки нарушений свертываемости крови. Следует провести следующие тесты: ПТВ (протромбиновое время); АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время); активность фактора фон Виллебранда (ФфВ); уровень активности факторов VIII и IX; общий анализ крови, включая тромбоциты.

Когда делать анализы?

Решение о том, следует ли оценивать нарушения свертываемости крови, может приниматься в каждом конкретном случае.

Авторы пишут, что если нет очевидной истории травмы или внутричерепного кровоизлияния (особенно — субдуральной гематомы (СДГ)), следует заподозрить жестокое обращение. Они признают, что у детей могут случаться внутричерепные кровоизлияния, такие как небольшая СДГ или эпидуральная гематома в месте удара при падении, однако, падения редко приводят к таким кровоизлияниям.

Что может повлиять на скрининговые тесты?

Скрининг-тесты на нарушения свертываемости крови могут быть ложноположительными или ложноотрицательными, предупреждают авторы в техническом отчете, подготовленном доктором Шеннон Карпентер с кафедры педиатрии Университета Миссури-Канзас-Сити.

Авторы объясняют, что если образцы крови для исследования коагуляции, например, долго находятся в неохлаждаемом контейнере, то уровни факторов свёртывания могут быть ложно низкими.

И наоборот, такие факторы, как ФфВ и фактор VIII, являются острофазовыми белками, и их уровни будут повышены, если образцы крови были взяты во время болезни или стресса.

У пациентов с черепно-мозговой травмой часто наблюдается временная коагулопатия, не свидетельствующая о врожденном заболевании.

Дефицит витамина К

В техническом отчете поясняется, что если у младенца, как правило, младше 6 месяцев, наблюдаются кровотечения/синяки, которые вызывают подозрения в жестоком обращении и сопровождаются увеличением протромбинового времени, то врачи должны проверить, был ли введён витамин К новорождённому, и/или следует провести тестирование на дефицит витамина К.

Не во всех штатах США практикуется обязательное введение витамина К при рождении, и некоторые родители отказываются от него. Дефицит может привести к кровоизлияниям в коже или слизистых оболочках, генерализованным экхимозам, большим внутримышечным или внутричерепным кровоизлияниям.

В тех случаях, когда младенцы не получают витамин К при рождении, кровотечения из-за дефицита витамина К чаще всего наблюдаются в первые дни жизни, говорится в техническом отчете. Но это может произойти и через 1-3 месяца после рождения.

«Поздние кровотечения из-за дефицита витамина К возникают в сроки от 1 до 3 месяцев после рождения», — пишут авторы. «Этот дефицит чаще встречается у детей, находящихся на грудном вскармливании, потому что грудное молоко содержит меньше витамина К, чем коровье».

В целом, пишут авторы, обширные лабораторные исследования обычно не нужны, учитывая редкость большинства нарушений свертываемости крови и специфические клинические факторы, которые снижают вероятность того, что нарушения свертываемости крови вызвали какие-либо симптомы.

Доктор Джус сказал, что описанные ситуации, могут не давать педиатрам спать по ночам. «Это события, которые часто происходят посреди ночи, и вы бываете вынуждены взвешивать доказательства или прошлый опыт, чтобы принять какое-либо решение. В таких сложных случаях полезно любое руководство».

Авторы отчетов и Тимоти Джус заявили об отсутствии соответствующих финансовых отношений.