Галлюцинации часто скрываются теми, кто их испытывает, но неврологи должны активно выявлять их у своих пациентов, поскольку они связаны с плохими долгосрочными результатами и снижением качества жизни. Галлюцинации также являются источником стресса для ухаживающих людей. Доктор Хайет Сали, невролог университетской больницы Анри Мондора в Кретей, Франция, описала эту особенность болезни Паркинсона на парижской неврологической конференции в 2022 году.
Разговор с пациентами
«Это сенсорный опыт без внешнего стимула, сопутствующего этому опыту», — объяснила доктор Сали. «Галлюцинации, которые испытывают наши пациенты, в основном зрительные. Каждый раз эти галлюцинации — люди, персонажи, иногда животные и, реже, предметы — накладываются на окружение наших пациентов».
Галлюцинации могут быть слуховыми, тактильными и обонятельными, они возникают во время бодрствования, в начале сна и ночью. Кроме того, у пациентов с болезнью Паркинсона могут быть проблемы с идентификацией людей, животных и предметов, известные как синдром Капгра. Больные могут прийти к убеждению, что их партнера заменили идентичным двойником. Некоторые могут полагать, что их дом каким-то образом изменился.
«Когда галлюцинаторные симптомы становятся связанными с делирием или «менее значительным» бредом, мы говорим о психозе при болезни Паркинсона», — сказала доктор Сали. «Эти так называемые «малые» симптомы бреда, по описанию больных, представляют собой мимолетные галлюцинации (мимолетное изображение человека или животного краем глаза), зрительные иллюзии (раздражитель реален, но интерпретация ложна, например, вид лица на дереве вдалеке), или ощущение, что кто-то или что-то присутствует или что у них есть ангел-хранитель. Эти так называемые малые заблуждения иногда присутствуют во время постановки диагноза болезни Паркинсона, а иногда даже во время продромальной фазы. Врачи не должны стесняться спрашивать о них с самой первой консультации. Они также должны попытаться выкроить время на то, чтобы узнать о галлюцинациях во время консультации, т. к. пациенты часто их прячут, даже от своих близких друзей и членов семьи. На данный момент не существует общепринятого инструмента оценки для таких симптомов. Галлюцинации имеют тенденцию сохраняться или ухудшаться. Прежде всего, они являются независимым прогностическим фактором деменции, недобровольной госпитализации в психиатрический стационар и смертности у наших пациентов: ожидаемая продолжительность жизни пациента с психозом при болезни Паркинсона короче, чем у пациента, у которого нет галлюцинаций.
Способствующие факторы
Возникновению галлюцинаций способствуют несколько факторов. К ним относятся когнитивные расстройства, длительность заболевания, возраст, в котором больной стал отмечать симптомы болезни Паркинсона, нарушения зрения, депрессия, расстройства настроения, дневная сонливость или вегетативная дисфункция. В дополнение к этим факторам, связанным с заболеванием, причиной могут быть и лекарства. Установлена связь с агонистами дофамина.
«В текущей практике мы видим, что леводопа может способствовать этим галлюцинациям. Может возникнуть необходимость в снижении доз леводопы, хотя данный эффект никогда не изучался плацебо-контролируемым исследованием. Хотя их роль в возникновении галлюцинаций никогда не была доказана, другие лекарства, такие как антихолинергические препараты, психотропные средства и анальгетики, тоже могут быть причиной», добавила доктор Сали.
Апоморфин, агонист дофамина, в целом приводит к меньшему количеству галлюцинаций. Сали добавила, что использование апоморфиновой помпы не следует исключать при рассмотрении вопроса о лечении второй линии.
Управление галлюцинациями
Эффекты, которые галлюцинации оказывают на больных, различаются. У некоторых пациентов не развивается вторичная тревожность, в то время как другие испытывают сильную тревожность, что может привести к поведенческим расстройствам. Если галлюцинации хорошо переносятся, Хайет Сали советует поговорить с пациентом и его партнером, упомянув факторы, способствующие галлюцинациям, и, возможно, пересмотреть лечение. Как и при любом когнитивном расстройстве, зрение необходимо оценивать с помощью консультации офтальмолога. Общие заболевания, поражающие пожилых пациентов, необходимо лечить как можно быстрее.
Когда галлюцинации приводят к сильному беспокойству и поведенческим проблемам, нет другого выхода, кроме как уменьшить дозу любых вспомогательных лекарств, которые принимает пациент, таких как лекарства от болезни Паркинсона, психотропные средства, анальгетики и антихолинергические препараты. При наличии когнитивных нарушений, оцениваемых по шкале скрининга MoCA, можно начинать лечение ривастигмином. «Это незарегистрированное показание», — предупреждает Сали, — «такое назначение требует предварительной консультации с кардиологом».
Если галлюцинации сохраняются и вызывают сильную тревогу, сопровождаемую чувством неминуемой гибели, «может даже потребоваться назначение клозапина, единственного препарата, зарегистрированного во Франции для лечения указанного симптома». Клозапин эффективен в низких дозах, в отличие от других антипсихотиков, и требует предварительной оценки, включая ЭКГ, чтобы убедиться, что у пациента нет синдрома удлиненного интервала QT. За этой оценкой должен следовать еженедельный общий анализ крови в течение 18 месяцев из-за риска агранулоцитоза. «Применение клозапина сопряжено с большим количеством бюрократических проволочек. Но он очень эффективен, поэтому, если у вас очень тревожные, напуганные пациенты, которые не спят, не стоит тратить время на его назначение — тем более, что через 18 месяцев потребуется только ежемесячное наблюдение, пока лечение не будет остановлено, если потребуется», — сказала Сали. Она отметила, что иногда можно использовать кветиапин, атипичный антипсихотик, хотя доказательства пользы его применения менее убедительны. Она настаивала на том, что все остальные нейролептики категорически противопоказаны.
Сали отметила, что в США пимавансерин, антагонист рецептора 5HT2A, используется в качестве лечения первой линии из-за его небольшого количества побочных эффектов, хотя его эффективность ниже.
Источник
