Описаны нетипичные симптомы оспы обезьян

На пресс-конференции 13 июля Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) объявила, что произошел всплеск случаев заболевания обезьяньей оспой и что специалисты прогнозируют еще больший рост. 23 июля, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила это заболевание чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

Почти 14% всех случаев оспы обезьян, зарегистрированных в мире, сосредоточены в Северной и Южной Америке, в основном в Соединенных Штатах и Канаде. Тем не менее, в речи директора ПАОЗ доктора Кариссы Этьен было подчеркнуто увеличение числа случаев, наблюдаемое в Бразилии.

«Риск для здоровья населения на глобальном уровне оценивается как умеренный [в настоящее время]. Важно отметить, что в регионе Америки не было зарегистрировано ни одной смерти, но это не означает, что ситуация не вызывает беспокойства», — сказала Карисса Этьен.

Специалисты называют две причины роста заболеваемости. Во-первых, это усиленный эпидемиологический надзор и последующая регистрация случаев через расширенную сеть диагностических лабораторий, оснащенных оборудованием для выявления болезни. Второй — массовые собрания на крупных мероприятиях «месяца гордости» ЛГБТ, которые проходили в течение июня.

«Целью нашей организации является предупреждение и обеспечение профилактики, направленной в первую очередь на более уязвимые группы населения, в частности на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ)», — заявили представители ПАОЗ.

Доктор Александр Найме Барбоза, специалист по инфекционным заболеваниям, вице-президент Бразильского общества инфекционистов (SBI) и заведующий кафедрой инфекционных заболеваний, дерматологии, диагностической визуализации и лучевой терапии Медицинской школы Ботукату в Государственном университете Сан-Паулу, Бразилия, рассказал Medscape Medical News о вспышке. «Обезьянья оспа останется, и она станет проблемой общественного здравоохранения. Она не так серьезна, как COVID-19, потому что это гораздо менее смертоносное заболевание, но она распространяется, и мы наблюдаем только верхушку айсберга. Число зарегистрированных случаев велико, но намного ниже, чем должны быть реальные цифры».

По состоянию на 20 июля в Бразилии было зарегистрировано более 1000 сообщений (592 подтвержденных случая).

Количество случаев заболевания занижено

ВОЗ предупредила, что количество случаев занижается, отчасти из-за отсутствия у медицинских работников клинического опыта выявления этой инфекции, которая ранее была зарегистрирована лишь в нескольких странах. Но это не единственная проблема.

У многих пациентов наблюдалась клиническая картина, отличающаяся от классического описания болезни (т. е. лихорадка и увеличение лимфатических узлов с последующей массивной синхронной центробежной сыпью). И теперь есть сообщения о бессимптомной инфекции у лиц из уязвимых групп населения с высокой вирусной нагрузкой в области гениталий.

Текущая клиническая картина представлена анальной болью и ректальным кровотечением. И вопреки тому, что можно было бы ожидать, генитальные или промежностные/перианальные поражения не распространяются дальше, а появляются на разных (асинхронных) стадиях развития, даже без появления лихорадки, недомогания или других симптомов (отсутствие продромального периода).

По словам доктора Барбозы, некоторые из недиагностированных случаев связаны именно с атипичными проявлениями заболевания. Он рассказал о недавнем случае, когда «у пациента мужского пола с диагнозом оспа обезьян было только одно везикулярное поражение с полугнойным содержимым, примерно 0,5 см в диаметре в подгубной области, немного выше подбородка, которое очень походило на акне. Мы подозревали обезьянью оспу, — прокомментировал Барбоза, — только потому, что пациент сообщил о незащищенном рецептивном оральном сексе с несколькими партнерами около 15 дней назад на музыкальном фестивале».

Доктор Марилия Сантини, специалист по инфекционным заболеваниям и научный сотрудник Лаборатории клинических исследований ЗППП и СПИДа Национального института инфекционных заболеваний Фонда Освальдо Круза отметила, что специалисты, которые не имели дела со случаями оспы обезьян, ожидали встретить пациентов с поражениями, распространенными по всему телу, и клинической картиной, начинающейся с 3-дневной лихорадки. «Это не то, что происходит сейчас», — пояснила она. «Если врач зациклится на идее, что у больного обезьяньей оспой будут пустулы по всему телу, случай останется недиагностированным».

Далее доктор Сантини рассказала, что у первого пациента, обратившегося за лечением, было только одно небольшое поражение, у него не было лихорадки или головной боли. «Мы не думали, что это обезьянья оспа, но взяли образец, потому что он волновался. Он сказал, что у него есть несколько друзей, у которых подозревали заболевание, и они проходили тестирование в Англии. Мы поверили ему и взяли образец. Результат действительно был положительным!»

Это был первый из многих нетипичных случаев, которые лечила Марилия Сантини. Классический дифференциальный диагноз, который, как она ожидала, будет проводиться с ветряной оспой с небольшим количеством поражений, обрёл широкий круг нозологий, включающий герпес, контагиозный моллюск, венерическую гранулему и другие инфекции, которые проявляются в том числе с поражением десен. «В настоящее время описаны глазные поражения. Мы пока не видели ни одного, но офтальмологи также должны быть начеку», — добавила доктор Сантини.

В Бразилии справочные материалы для медицинских работников были получены из бюллетеней ситуационной комнаты по обезьяньей оспе, которая была открыта 23 мая Секретариатом по надзору за здоровьем при Министерстве здравоохранения, а через 50 дней ее деятельность была прекращена и мониторинг оспы обезьян был включен в повседневную деятельность Министерства здравоохранения.

Однако в последнем выпуске бюллетеня (эпидемиологическая неделя 27: 3-9 июля 2022 г.) по-прежнему упоминаются классические признаки и симптомы (лихорадка, головная боль, миалгия, боль в пояснице, аденомегалия, озноб и истощение), но документ сообщает, что в мире зарегистрированы подтвержденные случаи заболевания без видимой сыпи и с такими клиническими проявлениями, как анальная боль и ректальное кровотечение. Эпидемиологическое предупреждение бразильского штата Сан-Паулу, опубликованное 6 июля, содержит рекомендации относительно новых клинических проявлений болезни.

Для вероятных случаев, помимо одного или нескольких внезапных высыпаний на любой части тела, в документе указывается следующее: множественные или анонимные сексуальные партнеры в течение 21 дня до появления симптомов и/или эпидемиологическая связь с вероятным или подтвержденным случаем оспы обезьян в течение того же 21 дня, например при длительном контакте лицом к лицу в непосредственной близости, в том числе у медицинских работников без соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) — перчаток, халатов, средств защиты глаз и респираторов; прямой физический контакт с кожей или повреждениями кожи, включая половой контакт; или контакт с загрязненными материалами, такими как одежда, постельное белье или посуда.

На практике диагностический алгоритм непрост: во время визита к врачу трудно определить точную дату, когда могла произойти передача инфекции.

Другие требования, такие как история поездок или эпидемиологическая связь с лицами, которые ездили в страны с подтвержденными случаями, уже не так актуальны. По состоянию на 9 июля из 218 подтвержденных случаев в Бразилии только 36 заболевших сообщили, что выезжали за пределы страны.

«Если врач спрашивает, выезжал ли человек за границу, он может неправильно интерпретировать симптомы, потому что случаи, которые мы наблюдаем в течение 2 недель, полностью локальны», — сказала доктор Сантини.

Доктор Сильвен Альдигьери, специалист по чрезвычайным ситуациям в ПАОЗ, объяснил, что в Мексике 94% из 35 пациентов с подтвержденной обезьяньей оспой были мужчинами, а 60% были людьми, живущими с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хотя данная ассоциация еще не полностью изучена.

Передача происходит в основном через тесный контакт с кожными поражениями инфицированных людей, выделениями из дыхательных путей или зараженными предметами, но изучаются и другие возможности передачи.

В исследовании 12 подтвержденных случаев оспы обезьян, проведенном в Барселоне, Испания, ДНК вируса была обнаружена в образцах слюны, стула, спермы и мочи, а также в ректальных мазках. Инфекционный потенциал этих биологических материалов и их роль в передаче заболевания во время полового акта все еще исследуются.

Ситуация осложняется тем, что появились описания полностью бессимптомных случаев, чего при данной патологии ранее не фиксировали.

Ретроспективное тестирование аноректальных и ротоглоточных мазков, собранных для скрининга на гонорею и хламидиоз среди МСМ в Бельгии, выявило трех положительных пациентов с обезьяньей оспой, которые были полностью бессимптомны во время сбора и не развили каких-либо симптомов в дальнейшем.

Случаи среди МСМ

Случаи оспы обезьян диагностируются в основном, но не исключительно, среди МСМ. 215 из 218 подтвержденных случаев в Бразилии по состоянию на 9 июля были у пациентов мужского пола. Из этих пациентов 123 идентифицировали себя как МСМ, 30 — как гомосексуалы и один — как бисексуал. Информации об остальных 64 пациентах нет.

«Каждый может заразиться обезьяньей оспой, будь то МСМ, гетеросексуал, пожилой, молодой или ребенок, но в настоящее время МСМ более уязвимы», — сказал Александр Барбоза. По его оценке, «недавнее бельгийское исследование, в ходе которого у МСМ была обнаружена ДНК вируса оспы обезьян без каких-либо клинических проявлений, предупреждает нас о том, что нам следует с большей готовностью заподозрить обезьянью оспу в этой популяции и разработать более чувствительные протоколы тестирования. Другой фундаментальный и весьма неотложный момент — это необходимость проведения информационных кампаний, чтобы поднять тревогу среди тех групп населения, которые сейчас более затронуты. Мы должны проделать эту работу на вечеринках ЛГБТ, в саунах, ночных клубах и местах, часто посещаемых этой более уязвимой группой населения. Без какого-либо предубеждения или предрассудков».

В начале лета в Европе ВОЗ предупредила, что большие собрания могут способствовать передаче вируса при наличии близких, продолжительных и частых взаимодействий между людьми, особенно в случае сексуальной активности. Агентство предложило компаниям и организаторам мероприятий принять участие в инициативах по повышению осведомленности и изменению поведения до, во время и после летних мероприятий.

Первоначальное распространение оспы обезьян в Европе, по-видимому, связано с массовыми мероприятиями в Испании и Бельгии. Испания в настоящее время является страной с наибольшим количеством случаев (2447) менее чем через два месяца после первых сообщений от 17 мая. Наиболее вероятным механизмом передачи, о котором сообщили 332 (85,8%) из 387 пациентов, о которых информация была доступна, был интимный и длительный контакт во время секса. В общей сложности 31 больной сообщил о тесных контактах, не связанных с сексом. Многие посетили прайд-мероприятия в разных городах Испании. По этой причине Министерство здравоохранения Испании сочло необходимым сотрудничать с сообществом ЛГБТ.

Эффективные стратегии информирования о рисках имеют первостепенное значение для информирования населения в целом и наиболее уязвимых групп. В Бразилии проходят различные кампании. Например, Бразильское общество инфекционистов и Государственный секретариат Сан-Паулу по науке, исследованиям и разработкам в области здравоохранения сотрудничают для подготовки кампании по повышению осведомленности среди МСМ.

Информация должна быть четкой и подготовленной в партнерстве с сообществом ЛГБТ, чтобы свести к минимуму рискованное поведение и максимально повысить осведомленность о важности соблюдения мер общественного здравоохранения. Должны публиковаться только явные предупреждения, чтобы избежать какой-либо социальной стигматизации.

Нет групп риска

Важно подчеркнуть, что МСМ не составляют группу риска. Передача в настоящее время сосредоточена в этой популяции, но не исключительно в ней. Без контроля существует риск передачи другим группам населения. Как будет развиваться текущая вспышка, все еще неясно, и на нее будет влиять способ, которым информация дойдет до населения. Также важно продолжать характеризовать динамику вспышки для выявления потенциальных изменений и адаптации рекомендаций.

Исследователи из Института тропической медицины в Антверпене, Бельгия, написали следующее в своем отчете о бессимптомных случаях: «Наши результаты показывают, что выявление и изоляция лиц с симптомами могут быть недостаточными мерами для сдерживания вспышки. Вспышка в общей популяции имеет тенденцию к исчезновению при относительно незначительных гигиенических мерах, как это наблюдалось в нескольких вспышках в эндемичных регионах. Однако, если происходит бессимптомная передача, вспышку становится намного труднее сдержать».