Кома после внебольничной остановки сердца: результаты исследования BOX

По итогам рандомизированного исследования BOX у пациентов, доставленных в больницу в коматозном состоянии после внебольничной остановки сердца (ВОС), повышенное целевое артериальное давление не было полезно, а целевое ограничение оксигенации, напротив, не приносило вреда.

Исследователи из Дании случайным образом распределили 789 пациентов, находившихся в коматозном состоянии после ВОС, на группы целевого среднего артериального давления (ЦСАД) 63 мм рт.ст. или 77 мм рт.ст.; вторым, не зависящим от первого, направлением анализа стало разделение пациентов на группы по значениям парциального артериального давления оксигенации (PaO₂) 68-75 мм рт.ст. — группа с рестриктивным (ограничительным) режимом кислородотерапии и 98-105 мм рт.ст. — группа с либеральным режимом кислородного лечения.

Первичным исходом была определена комбинация смерти от любой причины или выписки из больницы с тяжёлой инвалидностью или комой, в зависимости от того, что произошло раньше, в течение 90 дней после первичной госпитализации. Вторичными исходами были уровни нейрон-специфической енолазы через 48 часов, смерть от любой причины, баллы по Монреальской шкале когнитивной оценки (в диапазоне от 0 до 30, где более высокие баллы указывают на лучшие когнитивные способности), оценка по модифицированной шкале Рэнкина (в диапазоне от 0 до 6, с более высокими баллами, указывающими на большую инвалидность).

Установление целевого среднего артериального давления на уровне 77 мм рт. ст. или 63 мм рт. ст. не привело к значительному различию числа пациентов, умерших или имеющих тяжелую инвалидность, равно как и использование ограничительной или либеральной стратегии оксигенации.

Эти результаты были представлены 27 августа на сеансе горячей линии ежегодного Конгресса Европейского общества кардиологов (ESC) 2022 и одновременно опубликованы в виде отдельных статей в The New England Journal of Medicine.

Результаты поддерживают целевое снижение артериального давления

Джеспер Кьяргаард из Rigshospitalet, Университетской больницы Копенгагена, Дания — ведущий автор анализа целевых показателей артериального давления в BOX, и доктор Джейкоб Эйфер Мёллер из Университетской больницы Оденсе, Дания — старший автор анализа целевых показателей кислорода в BOX, представили соответствующие результаты на брифинге для прессы.

«Целевое среднее артериальное давление (которое равно одной трети систолического артериального давления плюс две трети диастолического артериального давления) является хорошей мерой перфузионного давления органов на протяжении всего сердечного цикла», — объяснил доктор Кьяргаард, — «В нейрореанимации многие пациенты лечатся с гораздо более высоким артериальным давлением, чем в кардиологии; продолжается дискуссия о том, что более полезно для мозга. Мы хотели посмотреть, принесет ли пользу пациенту стремление к более высокому уровню АД. Основываясь на полученных результатах, мы будем придерживаться более низкой цели для будущих пациентов, так как не видим никакой пользы от более высокого уровня целевого среднего АД. Так, при черепно-мозговой травме многие пациенты лечатся путем снижения артериального давления, поскольку клиницисты считают, что это улучшает перфузию и восстановление мозга. Наряду с этим препараты, используемые для повышения артериального давления, обычно катехоламины, имеют побочные эффекты и повышают риск осложнений. Поэтому мы считаем, что наши результаты подтверждают пользу более низкого артериального давления, даже в случаях гипоксического повреждения головного мозга у пациентов в коме после восстановления кровообращения. Мы считаем, что более низкая цель по среднему АД должна быть реализована в протоколах лечения пациентов с комой после остановки сердца».

Точно так же, больше оксигенации — не лучше

Представляя результаты анализа исходов в группах целевых показателей оксигенации, доктор Мёллер резюмировал: «Я попытаюсь убедить вас, что для кислорода больше не значит лучше, как и для артериального давления. Исследование не демонстрирует никакой пользы от стремления к более высокому целевому уровню кислорода после внебольничной остановки сердца. Ограничение использования кислорода у пациентов с высоким риском гипоксического повреждения головного мозга не причиняет вреда. Меня это не разочаровывает, потому что я считаю очень обнадеживающим то, что нам не нужно давать больше кислорода; нам не нужно держать пациентов на искусственной вентиляции легких в течение длительного времени, чтобы получить очень высокий уровень кислорода. Так что для меня это на самом деле очень хороший результат. Стремление к высокой оксигенации в артериальной крови может увеличить продолжительность искусственной вентиляции легких, что сопряжено с потенциальными рисками. Мы надеемся, что руководства по ведению пациентов в состоянии комы после остановки сердца станут рекомендовать низкий уровень кислорода. Далее следует нацелиться на другие части постреанимационного синдрома, такие как воспаление».

Нейтральные результаты, но положительное исследование

«Ваше исследование, как и при септическом шоке, показывает, что максимальное повышение артериального давления — не лучший выход, а также показывает аналогичные результаты для терапии кислородом», — сказал доктор Александр Мебазаа из парижского госпиталя Ларибуазьер, назначенный участник дискуссии на сеансе горячей линии. «Это исследование не с нейтральными результатами. Это положительная работа по трем причинам. Во-первых, в будущих исследованиях мы перестанем думать о кислороде и артериальном давлении и сосредоточимся на новых направлениях. Во-вторых, мы собираемся сократить использование катехоламинов — эти препараты действительно токсичны для пациентов ОРИТ. В-третьих, при ведении пациентов после остановки сердца проблема не в смертности, а в функциональном исходе. Нам нужно не только, чтобы эти пациенты выжили, но и чтобы они вернулись к нормальной жизни с нормальными неврологическими функциями».

Действующие руководства рекомендуют среднее целевое значение артериального давления > 65 мм рт. ст. у пациентов в коме, которые были реанимированы после ВОС. На практике врачи стараются поддерживать достаточное перфузионное давление для поддержки восстановления «вторичных» органов, с как можно более низким артериальным давлением для обеспечения восстановления сердца, сказал доктор Кьяргаард.

По его словам, исследователи разработали метод «хорошего двойного слепого исследования» артериального давления у пациентов в реанимации. «Мне понравился трюк, который вы использовали для измерения давления».

Исследователи откалибровали мониторы артериального давления так, чтобы они показывали значения артериального давления, которые были либо на 10% выше, либо на 10% ниже, чем на самом деле. Клиническому персоналу было рекомендовано целевое среднее артериальное давление 70 мм рт. ст. у всех пациентов. Они не знали, что из-за перекалиброванных аппаратов показание 70 на самом деле было 77 мм рт. ст. у пациентов, случайным образом отнесенных к целевому высокому АД, и 63 у пациентов, случайно отнесенных к целевому низкому АД.

Пациенты имели средний возраст 62 года, 81% были мужчинами, высокий процент (86%) подвергался сердечно-легочной реанимации случайным свидетелем клинической смерти, а 85% имели ритм, требующий электроимпульсной терапии. Для восстановления спонтанного кровообращения потребовалась 21 минута, у 23% был первый разряд с помощью внешнего дефибриллятора, у 92% была проведена экстренная коронарография, и у 44% была отмечена элевация сегмента ST на ЭКГ.

Пациенты получали стандартную терморегуляцию с целью 36°C в течение 24 часов.

Смерть или выписка с тяжелым неврологическим повреждением в течение 90 дней произошли у 34% пациентов в группе с высоким САД по сравнению с 32% в группе с низким САД (отношение рисков [HR], 1,08; 95% ДИ, 0,84-1,37; P =0.56).

Смерть наступила у 31% пациентов в группе с высоким САД по сравнению с 29% в группе с низким САД (ОР 1,13; 95% ДИ 0,88–1,46).

Острое повреждение почек, требующее заместительной почечной терапии, возникло в 10% случаев в каждой группе (ОР 1,03; 95% ДИ 0,66–1,59).

Через 3 месяца наблюдения не было выявлено существенных различий между группами в показателях когнитивных функций — CPC (P = 0,63), модифицированной шкале Рэнкина (P = 0,53) или Монреальской когнитивной оценке (MoCA, P = 0,87).

Результаты были одинаковыми для всех анализов по заранее определенному возрасту, полу, артериальной гипертензии, почечной недостаточности на исходном уровне, хронической обструктивной болезни легких, ритму, требующему разряда, инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST или месту проведения исследования.

Доктор Мёллер сказал прессе, что определение наилучших целевых показателей оксигенации и артериального давления «является очень важной проблемой, особенно тот факт, что половина пациентов, которых мы видим в отделении интенсивной терапии с этим заболеванием, умирает на наших глазах».

Как и в случае с двумя стратегиями артериального давления, результаты были одинаковыми при двух разных стратегиях оксигенации.

Смерть или тяжелое неврологическое повреждение произошли у 32% пациентов в группе рестриктивной кислородной терапии и у 34% пациентов в группе либеральной кислородной терапии (ОР 0,95; 95% ДИ 0,75–1,21; P = 0,69).

Смерть наступила у 29% пациентов в группе ограниченной кислородной терапии по сравнению с 31% в группе либеральной кислородной терапии (ОР 0,93; 95% ДИ 0,72–1,20).

Острое повреждение почек, требующее заместительной почечной терапии, произошло у 9% пациентов в группе рестриктивной кислородной терапии по сравнению с 12% в группе либеральной кислородной терапии (ОР 0,85; 95% ДИ 0,61–1,03).

Исследование BOX финансировалось Фондом Ново Нордиск.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2022 г. Представлено 27 августа.