Мигрень у детей и подростков

К тому времени, когда Мира Халкер пошла в старшие классы, не проходило и дня, чтобы у нее не случился приступ мигрени. Она пропускала тренировки волейбольной команды, школьные занятия, светские мероприятия. И мало кто понимал, почему. Ведь она выглядела здоровой.

«В большинстве случаев люди думают, что я притворяюсь», — говорит Мира, которой сейчас 16 лет. Друзья называли ее чудаковатой; тренеры по волейболу сомневались в ее преданности команде. «Я такая: «Я не хочу переставать заниматься. Не в этом проблема», — сказала она.

Мать Миры, доктор Рашми Б. Халкер Сингх, работает неврологом в клинике Майо и специализируется на мигрени. Несмотря на это, найти решение было непросто. Ни ибупрофен, ни триптаны, ни различные профилактические меры, как ежедневный прием топирамата, не контролировали боль и связанные с ней симптомы. Мира едва справлялась со школьной рутиной, и ей пришлось бросить волейбол. Перед окончанием 10-го класса, Мира сказала матери, что не может пойти на выпускной вечер, потому что громкие звуки и свет могут вызвать у нее приступ мигрени.

Мать и дочь решили, что пришло время применять более агрессивные меры. «В жизни есть ключевые моменты, которые невозможно вернуть», — сказала доктор Сингх, — «Мигрень крадет у тебя очень много важного».

Диагноз

Одной из проблем, с которой столкнулись врачи Миры, было решить, какие лекарства и другие методы лечения назначить подростку. Фармацевтические компании постоянно выпускают новые препараты для лечения мигрени, и исследователи обещают, что скоро появятся новые. Что работает у детей, что еще не было одобрено для использования у несовершеннолетних, и как диагностировать мигрень, — говорят эксперты некоторых ведущих национальных детских центров головной боли.

По данным Американского фонда мигрени, мигренью страдают около 10% детей. Головные боли могут появляться уже в возрасте 3 или 4 лет, сказал доктор Роберт Литтл, невролог из детской больницы Финикса.

По данным Американской академии педиатрии, до полового созревания мальчики сообщают о большем количестве приступов мигрени, чем девочки. Но в подростковом возрасте всё противоположно меняется: к 17 годам 8% мальчиков и 23% девочек страдают мигренью. Для диагностики мигрени доктор Джулиана Х. Вандер Плуйм, доцент кафедры неврологии клиники Майо, говорит, что она использует критерии, опубликованные в последнем издании Международной классификации головных болей (МКГБ): у пациента должно быть не менее пяти эпизодов в анамнезе; а продолжительность приступов у детей и подростков должна быть не менее 2 часов.

Кроме того, головные боли должны иметь по крайней мере два из четырех признаков:

1. Возникновение чаще на одной стороне головы, чем на другой (хотя, доктор Вандер Плуйм заметила, что у детей и подростков головные боли чаще бывают двусторонними).

2. Интенсивность от умеренной до тяжелой.

3. Характер стучащий или пульсирующий.

4. Ухудшение при активности или стремление избегать активности.

Если приступы соответствуют этим критериям, клиницисты должны проверить, соответствуют ли они хотя бы одному из двух следующих условий:

1. Чувствительность к свету и звукам.

2. Связь с тошнотой и/или рвотой.

Врачу следует подумать, не объясняются ли головные боли другим диагнозом в соответствии с критериями МКГБ. Но доктор Вандер Плюм предупредила, что это не обязательно означает проведение множества исследований: «При отсутствии тревожных признаков это, скорее всего, будет мигренозная головная боль. Это особенно вероятно, если у ребенка есть семейная история мигрени, так как состояние часто передается от родителей к ребенку».

«Диагноз довольно прост и может быть поставлен за минуту или меньше», — сказал доктор Джек Гладштейн, директор Клиники детской головной боли в Детской больнице Университета Мэриленда, — «Мигрень — это острое состояние. Она действительно плохо переносится. И она повторяется».

Первая линия лечения

По словам Гладштейна, что бы ни предпринимал пациент для лечения мигрени, он должен действовать рано и агрессивно.

«Первое, что вы говорите, как врач первичной медико-санитарной помощи, — лечить мигрень при первом приступе, что бы вы ни использовали. Не ждите, не желайте, чтобы она исчезла. Чем дольше вы ждете, тем меньше шансов, что что-то сработает».

Второй совет, по словам Гладштейна, заключается в том, что какое бы лекарство ни принимал пациент, он должен принимать максимально возможную дозу. «Действуйте как можно быстрее. Добивайтесь того, чтобы мозг пациента «перезагрузился» как можно быстрее».

По словам Роберта Литтла, начинать следует с безрецептурных обезболивающих. Если этого окажется недостаточно, можно попробовать триптан. Ризатриптан является единственным таким средством, одобренным FDA для применения у детей в возрасте 6-17 лет. Другие препараты этого класса — суматриптан/напроксен, алмотриптан и золмитриптан — одобрены для детей 12 лет и старше.

Другой метод лечения мигрени, недавно одобренный для детей в возрасте 12 лет и старше, — это использование нейростимуляторов. «Полезно знать о них», — сказала Вандер Плуйм.

Однако, если нейростимуляторов и средств лечения приступов окажется недостаточно, клиницисты должны предупредить пациентов не повышать дозы триптанов. Если пациенты принимают триптаны чаще двух раз в неделю или больше 10 дней в месяц, могут возникнуть рикошетные головные боли.

«Другая возможность состоит в добавлении профилактической терапии. Одна мягкая, начальная, опция — это нутрицевтики, такие как рибофлавин (витамин B₂) или магний», — говорит доктор Аниса Ф. Келли, невролог и заместитель директора программы лечения головной боли в детской больнице Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго, — «У нас нет убедительных доказательств, но они, вероятно, приносят больше пользы, чем вреда», — сказала Келли об этих методах лечения. «У пациентов с 4-8 днями мигрени в месяц, когда не обязательно выписывать рецептурное профилактическое средство, я часто начинаю с нутрицевтика», — сказала Келли.

«Тем пациентам, которые не реагируют на нутрицевтики или нуждаются в дополнительной поддержке, врачи могут назначить амитриптилин или топирамат» — сказала доктор Вандер Плуйм.

Исследование 2017 года показало, что эти профилактические средства не более эффективны у детей с мигренью, чем плацебо, но эксперты предупреждают, что результаты не следует считать окончательными.

«Во-первых, в исследование была включена тщательно отобранная группа участников с более легкими формами мигрени, которые в любом случае могли улучшиться. Все участники также получили консультации по образу жизни» — говорит доктор Вандер Плуйм.

«Каждый раз, когда участники исследования приходили на очередной визит, им задавали такие вопросы, как, сколько воды они пьют и сколько спят: управление детской и подростковой мигренью очень, очень сильно зависит от факторов образа жизни», — делится своим опытом доктор Келли.

Триггеры образа жизни

По словам экспертов, клиницисты должны консультировать своих пациентов с мигренью по поводу изменения образа жизни. Достаточный сон, поддержание водного баланса и управление стрессом могут помочь снизить интенсивность и частоту приступов.

Доктор Келли добавила, что пациенты с мигренью также должны помнить о времени, которое они проводят перед экраном: «У меня было очень много пациентов, которые были уверены, что чрезмерное время перед экраном вызывает или усугубляет мигрень».

Что касается других потенциальных триггеров приступов, данные неоднозначны.

«Очевидно, что существует связь между нарушением сна и мигренью, и это очень хорошо доказано. И есть небольшое количество доказательств того, что регулярные физические упражнения могут быть полезными. Но в отношении обычно описываемых пищевых триггеров (глутамат натрия, красное вино, шоколад и твёрдый сыр) были получены очень неубедительные результаты», — сказал доктор Литтл. По его словам, когда пациенты ведут дневник головной боли, отслеживая связь питания с приступами мигрени, они часто обнаруживают индивидуальные триггеры — например, клубнику в одном из случаев.

Ученые считают, что мигрень возникает из-за неправильной активации тройничного нерва. «Вопрос в том, что заставляет его срабатывать? И как он срабатывает?» — сказал Джек Гладштейн. «И именно здесь есть много расхождений во мнениях и нет убедительных доказательств. Клиницисты также должны убедиться, что что-то еще — обычно депрессия, беспокойство, бессонница и головокружение — не препятствует эффективному лечению мигрени. Если у кого-то из пациентов с мигренью есть бессонница, то пока вы не вылечите бессонницу, головные боли не исчезнут».

Что касается Миры, ее приступы мигрени значительно не уменьшились, несмотря на то что она пробовала триптаны, профилактическую терапию, изменение образа жизни и блокады для купирования нейропатической боли. Когда головные боли у Миры угрожали возможности пойти на выпускной бал, ее невролог предложил попробовать что-то другое. Врач убедил страховую компанию оплатить антагонист кальцитонин-ген-связанного пептида, инъекционный препарат моноклональных антител для лечения мигрени, который в настоящее время FDA одобрила только для взрослых.

Разница для Миры оказалась значительной.

«Я могу сделать гораздо больше, чем могла раньше», — сказала Мира, которая сходила на бал без приступа мигрени. «Я чувствую себя освобожденной».

Это только лишь мигрень

По словам экспертов, одной из самых больших проблем при диагностике мигрени может быть задача убедить пациента, родителей и даже самих врачей в том, что мигрень действительно является причиной всей этой боли и дискомфорта.

«Большинство случаев успешного лечения мигрени на самом деле сводится к повышению осведомленности пациентов о мигрени», — сказала доктор Вандер Плуйм.

По словам доктора Литтла, пациенты и их родители часто задаются вопросом, как они могут быть уверены, что эта боль не вызвана чем-то более опасным, чем мигрень. В этих случаях он цитирует практические рекомендации, опубликованные Американской академией неврологии.

«Суть этих рекомендаций в том, что большинству педиатрических пациентов дальнейшее обследование не требуется», — сказал он. «Но я думаю, что всегда есть страх, что вы что-то упускаете, потому что у нас нет теста на мигрень, который мы могли бы сделать».

По словам доктора Келли, «красные флаги», при которых действительно необходимо углублённое обследование, включают:

• Головные боли, от которых больной просыпается посреди ночи.

• Головные боли, которые начинаются утром, особенно сопровождающиеся рвотой.

• Головная боль, которая внезапно становится намного интенсивнее.

• Определенные симптомы, сопровождающие головную боль, такие как парестезии, онемение или двоение в глазах.

Хотя некоторые из этих симптомов могут быть связаны с мигренью — например, парестезии или онемение могут быть проявлениями «ауры» мигрени — дополнительное обследование может исключить более серьезные проблемы, сказала она.