Безопасно ли выжидательное наблюдение при раке щитовидной железы?

Исследователи обнаружили, что увеличение размера опухоли до 2 см и удвоение границ роста опухоли при папиллярном раке щитовидной железы с низким риском прогрессирования у пациентов, находящихся под активным наблюдением, не показало повышенного риска неблагоприятных исходов или смертности по сравнению с проведением оперативного вмешательства.

«Результаты этого нерандомизированного контролируемого исследования предлагают основу для более либеральной стратегии лечения рака щитовидной железы, укрепляя доказательства для проведения активного наблюдения и увеличения потенциальных кандидатур на большинство диагностированных видов рака щитовидной железы», — заключают авторы. «Расширяя пределы размера/роста опухоли, эти результаты, возможно, расширяют круг кандидатов для активного наблюдения и снижают вероятность хирургического вмешательства за счет удлинения окна наблюдения».

Однако «расширенные параметры довольно противоречивы», — сказал Medscape Medical News ведущий исследователь доктор Аллен С. Хо из Медицинского центра Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе, Калифорния. «Предыдущие исследования изучали пределы размера опухоли только до 1 см, и клиницисты редко рекомендуют активное наблюдение до 2 см. Насколько нам известно, Cedars-Sinai — единственное место, где будет обсуждаться возможность применения такой тактики».

Кроме того, исследователи обнаружили, что окончательное решение относительно активного наблюдения или хирургического вмешательства может зависеть от уровня тревоги пациента.

Потенциал расширения критериев активного наблюдения за раком щитовидной железы возникает на фоне опасений, связанных с чрезмерным лечением. Достижения в области технологий привели к более частому выявлению небольших, часто индолентных видов рака щитовидной железы, которые, вероятно, можно безопасно контролировать с помощью активного наблюдения, но которые могут создавать проблемы для клиницистов при принятии решений о том, следует ли их лечить или наблюдать и ждать.

Аналогичные проблемы при раке предстательной железы были решены с помощью многоуровневой стратификации риска, но такие рекомендации не были так строго сформулированы при раке щитовидной железы.

Рекомендации Американской ассоциации по болезням щитовидной железы от 2015 г. предлагают активное наблюдение в качестве альтернативы для всех опухолей низкого риска прогрессирования; тем не менее, исследования в целом рекомендуют подход только для начальных размеров опухоли до 1 см и при росте менее 3 мм. Авторы объяснили, что в целом активное наблюдение не получило широкого распространения в качестве варианта лечения рака щитовидной железы.

Чтобы определить, можно ли безопасно распространить критерии активного наблюдения на опухоли до 2 см и опухоли с ростом до 5 мм, доктор Хо и его коллеги сравнили результаты среди 222 пациентов с опухолями типа Bethesda 5 или 6 размером 2 см или меньше, которые получали либо активное наблюдение, либо оперативное лечение.

Пациенты были набраны из медицинского центра Cedars-Sinai в период с 2014 по 2021 год. Средний возраст пациентов составлял 46,8 лет; 76% были женщинами.

Средний размер опухолей составлял 11 мм, при этом около 60% из них были более крупными (от 10,1 до 20 мм), а 20,6% — от 15,1 до 20 мм.

Около половины пациентов (n = 112) выбрали активное наблюдение. Средний размер опухолей в этой группе был меньше, чем в группе перенёсших оперативное вмешательство (10,1 мм против 12 мм). Рост опухоли превысил 5 мм в 3,6% случаев, увеличение объема опухоли более чем на 100% произошло в 7% случаев.

При среднем периоде наблюдения 37 месяцев 90% пациентов, находившихся под активным наблюдением, продолжали придерживаться этого подхода (101 человек). Примечательно, что у 41% из этих пациентов наблюдалось уменьшение размера опухоли, и не было случаев метастатического поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов.

Из 110 пациентов, которые выбрали немедленную операцию, 19% (21 человек) имели сомнительный риск или неопределенные признаки окончательной патологии, но тяжесть заболевания у этих пациентов по-прежнему классифицировалась как рак щитовидной железы I стадии.

Болезнь-специфическая выживаемость и общая выживаемость были одинаковыми в обеих группах и составили 100%.

Хотя общее беспокойство вызывает то, что более крупные опухоли могут расти с большей вероятностью, важно отметить, что «папиллярный рак щитовидной железы существует в различных вариантах», объяснил Хо. Это означает, что «некоторые более мелкие опухоли растут быстро, в то время как более крупные опухоли остаются стабильными в течение десятилетий».

«Мы считаем, что лимитирование в 1 см является произвольным», — сказал доктор Хо, добавив, что растущие раковые опухоли размером 2 см по-прежнему будут в пределах терапевтического окна для безопасной операции.

Однако ключевым фактором при принятии решения о лечении является страх пациента. Авторы также изучили уровни тревожности в обеих группах, используя Модифицированную шкалу тревожности по поводу рака щитовидной железы из 18 пунктов.

Среди 59 пациентов, принявших участие в исследовании, те, кто выбрал немедленную операцию, имели значительно более высокий исходный уровень тревоги по сравнению с теми, кто выбрал активное наблюдение. Примечательно, что эти более высокие показатели тревоги сохранялись с течением времени, в том числе после вмешательства.

«Неудивительно, что пациенты, выбирающие операцию, имеют более высокий исходный уровень беспокойства», — сказал Хо. «Однако мы были удивлены, обнаружив, что такие пациенты сохраняют высокий уровень тревоги даже после операции и предполагаемого излечения от рака».

Роль тревоги, однако, подчеркивает необходимость для клиницистов помнить о часто глубоких психологических последствиях рака, даже рака с низким уровнем риска.

«Мы всегда призываем клиницистов обучать пациентов по теме методов активного наблюдения, особенно уделением большего внимания этому в официальных руководствах», — отметил Хо. «Однако мы, безусловно, признаем, что рак — это диагноз, который меняет жизнь, и этот диагноз может иметь огромный психологический эффект».

Авторы также признали некоторые ограничения исследования, в том числе одноцентровый, нерандомизированный дизайн и небольшой размер выборки, и призвали к последующим анализам для «независимой проверки их результатов».

В сопроводительной редакционной статье доктор Андреа Л. Меррилл из Бостонского медицинского центра, и доктор Прия Х. Дедхия из Медицинского центра Векснера Университета штата Огайо, заявили, что результаты имеют важное клиническое значение.

«Это провокационное исследование не только закладывает основу для расширения критериев активного наблюдения за папиллярным раком щитовидной железы с низким риском, но также может улучшить использование текущих рекомендаций Американской ассоциации щитовидной железы для активного наблюдения, демонстрируя, что использование активного наблюдения за опухолями типа Bethesda 5 или 6 размерами 20 мм или меньше не было связано с увеличением стадии или смертности от данного или связанных заболеваний», — пишут они.

Исследование также примечательно тем, что оно было одним из первых, в котором оценивалась роль беспокойства пациента при выборе немедленной операции по сравнению с активным наблюдением, добавили Меррилл и Дедхия.

«Эти результаты подразумевают, что тревога пациента должна быть важным аспектом при совместном принятии решений и выборе стратегий лечения папиллярного рака щитовидной железы с низким риском», — говорят они.

Авторы исследования и авторы редакционных статей сообщают об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

JAMA Онкология. Опубликовано 15 сентября 2022 г.