Диагностический критерий пограничного расстройства личности может быть причиной гиподиагностики

Исследователи сравнили характеристики почти 400 амбулаторных психиатрических пациентов с диагнозом ПРЛ. Около половины участников соответствовали диагностическому критерию суицидального поведения/самоповреждения, а другая половина — нет.

Результаты не показали различий между двумя группами по степени нарушения профессионального или социального функционирования, сопутствующих психических расстройств, истории детских травм или тяжести депрессии, тревоги или гнева.

«Тот факт, что человек не занимается членовредительством или не имеет суицидального поведения, не означает, что он не имеет пограничного расстройства личности», — сообщил ведущий автор доктор Марк Зиммерман, профессор психиатрии и поведения человека в Университете Брауна в Провиденс, Род-Айленд.

«Врачи должны проводить скрининг пограничного расстройства личности у пациентов с другими наводящими на размышления симптомами, даже если эти пациенты не причиняют себе вреда, точно так же, как и у аналогичных пациентов, которые наносят себе повреждения», — сказал Зиммерман, который также является директором амбулаторного отделения больницы Род-Айленда.

Результаты были опубликованы в Интернете 29 июля в Psychological Medicine.

«Политетический диагноз»

Зиммерман отметил, что толчком к проведению исследования послужила пациентка, у которой были все признаки ПРЛ, за исключением членовредительства и суицидальных наклонностей. Однако, поскольку у нее не было этих двух признаков, терапевт сказал ей, что у нее не может быть ПРЛ.

«Это натолкнуло на мысль, что, возможно, есть и другие люди, чье ПРЛ нельзя распознать, потому что они не наносят себе вреда или не склонны к суициду», — сказал Зиммерман.

«Большинство людей с ПРЛ приходят на лечение не со словами: «Я здесь, так как не чувствую себя» или «Я чувствую внутреннюю пустоту», — а говоря: «Я здесь, потому что я себя режу» или «я склонен к суициду», — добавил он.

Исследователи задались вопросом, были ли другие «скрытые» случаи ПРЛ, которые упустили терапевты.

Ранее они проанализировали каждый диагностический критерий ПРЛ, чтобы установить его чувствительность. «Нам было интересно узнать, существует ли критерий, столь частый при ПРЛ, что он встречается у каждого пациента с ПРЛ», — сказал Зиммерман.

По его словам, ПРЛ — это «политетический диагноз». Он «основан на списке признаков с минимальным количеством необходимых для постановки данного диагноза, а не на одном конкретном критерии».

Предыдущее исследование его группы показало, что критерий аффективной нестабильности присутствует более чем у 90% людей с ПРЛ. «Он имел очень высокую отрицательную прогностическую ценность; это означало, что если у пациента не было аффективной нестабильности, у него не было расстройства», — сказал он.

«Учитывая клиническое и общественное значение суицидального поведения и самоповреждения у пациентов с ПРЛ, важным вопросом является то, позволяет ли отсутствие этого критерия, который может снизить вероятность распознавания и диагностики расстройства, выделить подгруппу пациентов с ПРЛ, которые «менее пограничны», чем пациенты с ПРЛ, у которых не проявляется этот критерий», — пишут исследователи.

Исследователи хотели увидеть, применимы ли аналогичные результаты к самоповреждению и суицидальному поведению, и обратились к проекту Род-Айлендских методов улучшения диагностической оценки и услуг (MIDAS), чтобы сравнить демографические и клинические характеристики пациентов с ПРЛ, которые страдают от повторяющихся суицидальных действий и членовредительства.

Проект MIDAS

Исследуемая популяция была получена из 3800 амбулаторных психиатрических пациентов, которые были оценены в рамках проекта MIDAS с помощью полуструктурированных диагностических интервью.

Из них у 390 пациентов было диагностировано ПРЛ. Поскольку пункт суицидальность/самовредительство не был оценён у одного пациента, анализируемая выборка состояла из 389 человек с ПРЛ (28,3% мужчин, средний возраст 32,6 года, 86,3% белых). Чуть более половины участников (54%) соответствовали критерию суицидальных наклонностей/самоповреждения при ПРЛ.

Только пятая часть (20,5%) пациентов с ПРЛ предъявляла основную жалобу, относящуюся к ПРЛ, и получила ПРЛ в качестве основного диагноза.

Пациенты, которые соответствовали критерию суицидального поведения/самоповреждения, почти в два раза чаще имели диагноз ПРЛ в качестве основного диагноза по сравнению с теми, у кого этот критерий отсутствовал (24,8% против 14,5% соответственно; P < 0,01).

С другой стороны, не было никакой разницы в среднем количестве критериев ПРЛ, которые были соблюдены, кроме суицидальных наклонностей/самовредительства, между теми, у кого были и у кого не было суицидальных наклонностей/самоповреждений (5,5 ± 1,2 против 5,7 ± 0,8, t = 1,44). Исследователи отмечают, что это открытие было «незначительным».

Также не было различий между пациентами, которые соответствовали и не соответствовали критерию количества психиатрических диагнозов на момент оценки (3,4 ± 1,9 против 3,5 ± 1,8, t = 0,56).

Скрытое ПРЛ

Точно так же не было различий в отношении какого-либо конкретного расстройства оси I или личности, за исключением генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и истерического расстройства личности. И то, и другое чаще встречалось у пациентов, не отвечающих критерию суицидальность/самоповреждение. Однако после поправки на возраст групповая разница в ГТР оказалась незначимой (F = 3,45, P = 0,064).

Напротив, истерическое расстройство личности оставалось значимым с возрастом в качестве ковариаты (F = 6,03, P = 0,015).

«Пациенты, которые соответствовали критерию суицидальность/самоповреждение, значительно чаще бывали госпитализированы и сообщали о большем количестве суицидальных мыслей во время оценки», — пишут исследователи. Обе переменные оставались значимыми даже после включения возраста в качестве ковариаты.

Не было различий между группами по степени тяжести депрессии, тревоги или гнева при первоначальной оценке; также не было различий в социальном функционировании, социальном функционировании подростков, вероятности постоянной безработицы или получения пособий по инвалидности, детских травм или дефициту родительской опеки.

«Я подозреваю, что есть ряд людей, у которых ПРЛ не распознается, потому что у них нет явных признаков членовредительства или суицидального поведения», — сказал Зиммерман, отметив, что этих пациентов можно рассматривать как страдающих «скрытым» ПРЛ. «Повторяющееся самоповреждающее и суицидальное поведение не является синонимом ПРЛ, и клиницисты должны знать, что отсутствие такого поведения не исключает диагноз ПРЛ».

Стигматизирующий диагноз?

Комментируя для Medscape Medical News, доктор Моника Карски, клинический доцент кафедры психологии психиатрии и старший научный сотрудник Института расстройств личности Медицинского колледжа Вейла Корнелла, Нью-Йорк, сказала, что исследование «будет особенно полезным для обучения клиницистов характеристикам людей с ПРЛ».

Карски, которая также является адъюнкт-профессором постдокторской программы Нью-Йоркского университета по психоанализу и психотерапии, не участвовала в исследовании. Она отметила, что другие факторы «могут способствовать неправильной диагностике пограничных пациентов, у которых нет склонности к суициду / членовредительству».

Клиницисты и пациенты «могут рассматривать ПРЛ как стигматизирующий диагноз, поэтому клиницисты не хотят ставить, делиться и объяснять диагноз расстройства личности», — сказала доктор Карски.

Доктор Карски предположила, что более широкое использование Альтернативной модели расстройств личности в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-V), которое сначала оценивает личность путем оценки проблем идентичности и взаимоотношений, а затем отмечает черты конкретных расстройств личности, «поможет клиницистам, которые боятся сказать пациентам, что они «пограничные»».

Об источнике финансирования исследования не сообщается. Исследователи и Моника Карски сообщили об отсутствии соответствующих финансовых отношений.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/979221