Как предотвратить опасные осложнения после протезирования сустава?

Доля пациентов, перенесших перипротезный перелом в течение 5 лет после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, составляет 0,9%. Исследования показывают, что после тотального эндопротезирования коленного сустава эта доля составляет 0,6%.

Эти значения могут показаться низкими. Но учитывая, что в Соединенных Штатах ежегодно проводится более миллиона операций по замене суставов — они являются наиболее распространенными стационарными хирургическими вмешательствами в популяции 65 лет и старше — ежегодно происходят тысячи ревизионных операций по поводу перипротезных переломов.

Врачи первичного звена и хирурги пытаются определить факторы риска, схемы лечения и немедикаментозные подходы, чтобы избежать этих осложнений. Врачи первичной медико-санитарной помощи, которые ставят здоровье костей своих пациентов приоритетом на раннем этапе — в идеале за годы до операции — могут помочь пациентам пользоваться преимуществами новых суставов в долгосрочной перспективе.

Этим летом на ежегодном симпозиуме по костному здоровью в Санта-Фе доктор Сьюзан В. Буката, профессор и заведующая кафедрой ортопедии Калифорнийского университета в Сан-Диего (UCSD), продемонстрировала изображение того, «чего мы пытаемся избежать» — пациента со сломанной костью и инфекцией. К сожалению, по словам профессора Буката, врачи пациентки не уделили должного внимания состоянию ее скелета до травмы. «Это полная катастрофа для этого человека, который перенес тотальное эндопротезирование бедра, чтобы улучшить свою подвижность, но теперь, вероятно, никогда не будет нормально ходить на этой ноге».

В итоге, пациентке была проведена тотальная замена бедренной кости. Для устранения инфекции потребовалось пять операций.

Общемедицинские и хирургические достижения позволили большому количеству людей, включая пожилых, пройти операцию эндопротезирования, включая замену коленных, тазобедренных и плечевых суставов. Операции часто выполняются пациентом, чьи кости истончены. Иногда хирурги не осознают, насколько тонка кость пациента, пока не начнут операцию.

Приоритет здоровья костей

У пациентов с остеопорозом кость, окружающая новый сустав, слабее, чем металл протеза, и металл может вырваться из кости, говорит профессор Буката. По ее словам, перипротезный перелом следует признать остеопоротическим переломом, хотя такие переломы обычно не классифицируются таким образом.

Люди живут с исправно функционирующими протезами до 40 лет, а переломы вокруг имплантатов являются «одной из самых часто встречающихся травм, которые мы наблюдаем у пожилых пациентов», — сказала профессор Буката. «Люди не думают о них как об остеопоротических переломах. Но в случае падения 90-летнего пациента, получившего перелом рядом с собственным коленным суставом, все бы говорили: «О, это остеопоротический перелом».

По словам Буката, перипротезные переломы, как правило, происходят не сразу после операции, а после того, как кость продолжает терять плотность по мере старения пациента.

Упущенные шансы

Один из подходов к предотвращению перипротезных переломов может включать в себя приоритет здоровья костей в более раннем возрасте, а также диагностику и лечение остеопороза задолго до того, как пациенту будет назначена операция.

По словам профессора Буката, первый визит пациента к своему лечащему врачу из-за боли в суставах — это возможность проверить и укрепить кости пациентов, учитывая, что в будущем они могут стать кандидатами на операцию.

Перед запланированной операцией пациенты могут обратиться к эндокринологу или ревматологу, чтобы получить лекарства для укрепления костей. Однако врачи могут не успеть изменить ситуацию с помощью этих препаратов в течение нескольких недель или месяцев. По словам профессора Буката, когда хирурги понимают, что у пациента недостаточно крепкие кости во время операции, они должны подчеркнуть важность поддержания здоровья костей в послеоперационном периоде.

Укрепление, поддержание и защиту кости следует рассматривать как долгосрочную инвестицию в жизнь пациента после замены сустава. Тем не менее, «у нас нет четких доказательств или протокола, которым мы должны следовать. Мантра UCSD теперь такова: давайте не будем усложнять. Направляйте пациента на правильный путь. И тогда мы всегда сможем улучшить ситуацию, продолжая лечить пациента» — говорит профессор Буката.

По словам Буката, системы здравоохранения должны установить процедуры, в которых здоровье костей обсуждается перед операцией так же, как программы обучения пациентов, касающиеся отказа от курения, питания и контроля веса. Еще одним шагом в правильном направлении может стать создание электронных медицинских записей для автоматического назначения оценки состояния костей, когда хирург назначает операцию.

Доктор Линда А. Рассел, ревматолог и директор периоперационной медицины в Больнице специальной хирургии в Нью-Йорке, сказала, что перипротезные переломы — это «осложнение, которого мы опасаемся. Попытаться поправить это — большое дело. Иногда приходится пересмотреть тип соединения элементов протеза с костью, а иногда приходится использовать установить намного больше крепёжных элементов. Хирурги все больше осознают необходимость обращать внимание на качество кости перед операцией. Тем не менее, такие случаи не обязательно требуют беспокойства или особенно агрессивных схем лечения — нужны просто регулярные оценки состояния костей до и после операции, чтобы увидеть, есть ли у пациентов остеопороз и являются ли они кандидатами на медикаментозное лечение».

Требуются пожизненные усилия

В некотором смысле, обратить внимание на состояние костей только во время операции может быть уже слишком поздно.

Здоровье костей «это не то, о чем вы можете думать в последнюю очередь, когда вам 75 лет», — сказала доктор Элизабет Мацкин, руководитель женской спортивной медицины в Brigham and Women's Hospital в Бостоне, — «Шансы восстановить костную массу в этом возрасте невелики. Если пациенты максимизируют плотность костной ткани в молодом возрасте, они могут позволить себе ежегодно терять часть костной массы по мере старения. В этом может помочь здоровое питание, физические упражнения, отказ от курения и отказ от алкоголя. Низкоэнергетический перелом — это красный флаг, свидетельствующий о том, что плотность костей пациента, вероятно, не оптимальна. В таких случаях нужно готовиться к различным сценариям во время операции, например, к тому, что винт не удержится в кости с низкой плотностью».

Недавно опубликованные исследования показывают, что перенесенные ранее остеопоротические переломы являются значительным фактором риска послеоперационных осложнений, включая перипротезные переломы.

Доктор Эдвард Дж. Теста из Медицинской школы Уоррена Альперта Университета Брауна в Провиденсе, штат Род-Айленд, и его коллеги проанализировали страховые претензии, чтобы сравнить исходы для 24398 пациентов, которые перенесли остеопоротический перелом, то есть перелом, вызванный низкоэнергетической травмой, такой как падение, ― в течение 3 лет до операции тотального эндопротезирования коленного сустава и контрольную группа людей, во многом схожих, но не имевших переломов в течение 3 лет до операции.

Группа Тесты обнаружила, что наличие в анамнезе переломов было связано с более высокой частотой осложнений в течение года после операции, включая повторные госпитализации (коэффициент риска = 1,30; 95% ДИ, 1,22–1,38), перипротезные переломы (отношение шансов [ОШ] = 2,72; 95% ДИ, 1,89-3,99) и повторные переломы (ОШ = 4,62; 95% ДИ, 4,19-5,12). Пациенты, у которых ранее были переломы из-за хрупкости, также чаще подвергались вывиху протезов (ОШ = 1,76; 95% ДИ, 1,22–2,56) и перипротезным инфекциям (ОШ = 1,49; 95% ДИ, 1,29–1,71).

Исследователи сообщили, что частота осложнений была одинаковой независимо от того, получали ли пациенты рецепт на лекарства, используемые для лечения остеопороза, включая бисфосфонаты, заместительную терапию витамином D, ралоксифен и деносумаб.

По словам Тесты, отсутствие четкой связи между этими видами лечения и результатами лечения пациентов может быть связано с недостаточной продолжительностью фармакотерапии до или после тотального эндопротезирования коленного сустава, плохой приверженностью лечению или небольшими размерами выборки.

Учитывая результаты, опубликованные 30 августа в журнале The Journal of Arthroplasty, «пациенты с переломами в анамнезе должны быть выявлены и должным образом проконсультированы в связи с возможным повышенным риском вышеупомянутых осложнений и, по возможности, оптимизированы до проведения тотального эндопротезирования коленного сустава. — сказал Теста в интервью. «В конечном счете, решение о хирургическом вмешательстве гораздо сложнее, чем выявление этого единственного, но важного фактора риска определенных послеоперационных осложнений, связанных с имплантатами».

Чем заполнить недостатки в лечении?

Предыдущие исследования показали, что женщины в возрасте 70 лет и старше подвержены более высокому риску перипротезных переломов. Многие женщины в этой возрастной группе, которые могли бы получать лечение от остеопороза, этого не делают, и во всем мире существуют серьезные пробелы в лечении, отметил доктор Нил Бинкли из Школы медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина в Мэдисоне, в отдельном выступлении на Костном Симпозиуме в Санта-Фе. По его словам, обеспечение адекватного потребления белка и снижение риска падений — это дополнительные меры, которые врачи могут предпринять для укрепления здоровья костей, помимо назначения лекарств.

Неопубликованные данные одной исследовательской группы показывают, что почти 90% перипротезных переломов могут быть результатом падений, а около 8% могут быть спонтанными. «Нам нужно предотвращать падения», — сказал доктор Бинкли.

Профессор Буката консультировала Amgen, Radius и Solarea Bio, а также работала в бюро выступлений Radius. Она также является членом правления Общества ортопедических исследований и Совета специализированных обществ Американской академии хирургов-ортопедов. Бинкли получил исследовательскую поддержку от Radius и консультировал Amgen.