Опубликовано первое согласованное руководство, направленное на снижение частоты нераспознанной интубации пищевода, и выпущенное с целью снижения показателей предотвратимой смертности и серьезных осложнений.
В руководстве, подготовленном в рамках проекта Международного общества управления дыхательными путями и Международных обществ дыхательных путей, рассматривается необходимость избегания случаев нераспознанной интубации пищевода (вместо интубации трахеи), которые могут привести к глубокой гипоксемии, повреждению головного мозга, и смерти.
В других международных руководствах содержатся рекомендации по методам подтверждения интубации трахеи, но настоящее руководство является первым, специально посвященным предотвращению нераспознанной интубации пищевода. Авторы подчеркивают, что основным поводом для удаления интубационной трубки является чрезмерный риск для пациента, а не сам факт неграмотной интубации.
Доктор Тим Кук, ведущий автор рекомендаций, консультант по анестезии и интенсивной терапии в Королевском объединенном госпитале NHS Trust и советник Королевского колледжа анестезиологов в Великобритании, отметил, что предыдущее руководство требовало более систематизированного подхода «к снижению частоты или даже устранению этих трагических и предотвратимых событий».
В настоящем руководстве подчеркивается, что последствия нераспознанной интубации пищевода — даже в течение 3 или 4 минут — настолько значительны, что «лучше удалять трубку всякий раз, когда есть подозрение на интубацию пищевода, чем отложить удаление до тех пор, пока подозрение не подтвердится». Промедление может быть опасным для жизни или смертельным.
«Последствия удаления трубки обычно незначительны, но во многих случаях мы отметили нежелание специалистов удалять трубку». В нескольких случаях, отметил доктор Кук, удаление трубки было запоздалым, что стало причиной повреждения головного мозга. Повреждение головного мозга часто приводит к смерти в течение нескольких дней. «Мы подчеркиваем важность немедленного удаления трубки, вызывающей сомнения в правильности установки, так как это почти всегда менее опасно, чем промедление при попытке убедиться, что она находится не в том месте».
Доктор Имран Ахмад, член Королевского колледжа анестезиологов, руководитель отдела лечения дыхательных путей, член британского фонда NHS Guy's & St Thomas и президент Британского Общества трудных дыхательных путей, одобрил настоящее руководство, заявив, что оно актуально для всех, кто занимается обеспечением проходимости дыхательных путей. Доктор Имран Ахмад отметил, что данное руководство было написано по причине роста во всем мире числа случаев нераспознанной интубации пищевода.
«Этот документ дает четкие и простые рекомендации о том, как снизить риск возникновения, обнаружить и быстро справиться со случаем интубации пищевода», — сказал доктор Имран Ахмад. «Мы надеемся, что все специалисты, занимающиеся дыхательными путями, будут применять эти рекомендации в своей клинической практике и снизят количество предотвратимых смертей и травм. Мы особенно приветствуем то, как в этих рекомендациях рассматриваются технические навыки, роль человеческого фактора, общения и междисциплинарное взаимодействие специалистов».
Остановка сердца?
Авторы отмечают, что обнаружение «длительного увеличения содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе» является основным методом исключения попадания в пищевод интубационной трубки, а если рост концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе не обнаружен — трубка должна быть удалена. В некоторых случаях нераспознанной интубации пищевода отсутствие роста концентрации углекислого газа ошибочно связывают с остановкой сердца.
Согласно пресс-релизу, сопровождавшему публикацию руководства, «остановка сердца является частым следствием недостатка кислорода в результате интубации пищевода. Но даже при правильном размещении дыхательной трубки в трахее остановка сердца по другим причинам приводит к обнаружению некоторого количества углекислого газа. Поэтому в руководстве подчеркивается ранее высказанная рекомендация о том, что остановка сердца не должна приводить к полному отсутствию углекислого газа, если только дыхательная трубка не установлена неправильно».
Доктор Кук подчеркнул, что выдыхаемый углекислый газ остается первым и наиболее важным фактором определения правильного размещения интубационной трубки и что традиционные методы, такие как «запотевание дыхательных трубок», «аускультация» и «экскурсии грудной клетки», ненадежны.
В редких случаях, когда немедленное удаление трубки расценивается как подвергающее пациента риску, даются четкие рекомендации по альтернативным способам исключения интубации пищевода и коррекции других причин отсутствия углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Доктор Кук отметил, что мониторинг углекислого газа в выдыхаемом воздухе следует проводить при каждой интубации и все специалисты, участвующие в оказании помощи, должны уметь интерпретировать данный показатель. «Когда кривая углекислого газа на капнографе плоская, либо вовсе не отображается — неправильная постановка трубки. Это достаточно легко. И перед тем, как двигаться дальше, необходимо предположить или исключить интубацию пищевода».
Далее доктор Кук пояснил, что часто при сложных, приведших к трагедии случаях, капнограммы наблюдались, но они были ненормальными или неустойчивыми.
«Поэтому мы подчеркиваем, что графики концентрации углекислого газа должны быть «хорошими» и соответствовать четырем критериям, как описано в руководстве», — сказал доктор Кук. К критериям относятся: увеличение амплитуды на выдохе и уменьшение на вдохе; постоянная или увеличивающаяся амплитуда в течение как минимум семи вдохов; пиковая амплитуда >1 кПа (7,5 мм рт.ст.) над исходным уровнем; и клинически подходящая интерпретация.
«Когда есть сомнения относительно правильного расположения трубки, и она не удаляется немедленно, остается еще раз тщательно проверить ее положение», — посоветовал доктор Кук. Это можно сделать с помощью видеоларингоскопа; гибкого бронхоскопа, чтобы, пройдя трубке, убедиться, что можно увидеть трахею; или использовать устройство «детектор пищевода».
«Мы рекомендуем использовать как минимум два дополнительных метода, прежде чем подтвердить, что трубка находится в нужном месте», — добавил доктор Кук.
Роль человеческого фактора, обучение.
Случаи нераспознанной интубации пищевода могут возникать как у опытных, так и у неопытных анестезиологов, отчасти из-за замешательства, иногда возникающего при недиагностированной интубации пищевода.
Авторы подчеркивают необходимость подготовки по вопросам человеческого фактора (например, понимание проблем, связанных с редкими случаями, до того, как они произойдут, и их решений; индивидуальная склонность к ошибкам; сглаживание иерархий и обучение с помощью симуляторов), а также использование учебных пособий и механизмов принятия решений для оптимизации индивидуальной и коллективной работы в предотвращении нераспознанной интубации пищевода.
«В случаях нераспознанной интубации пищевода характерно довольно быстрое развитие клинического «криза». Специалисты могут потерять способность ясно мыслить, видеть «общую картину» и действовать структурированно», — отметил доктор Кук. Он отметил, что большое количество участвующих в случае врачей может усугубить ситуацию.
По словам доктора Кука, в Австралии анестезиологи для сохранения квалификации должны регулярно практиковать определенные клинические случаи, как связанные с дыхательными путями, так и с другими кризисными ситуациями. «Это не является рутинной практикой в других странах. Однако есть веские аргументы в пользу того, чтобы это изменить».
Майк Натансон, президент Ассоциации анестезиологов Великобритании, поприветствовал «важную международную инициативу» и отметил: «Случаи нераспознанной интубации пищевода все еще происходят и могут, к сожалению, привести к смерти или повреждению головного мозга. Предотвращение будущих инцидентов требует обучения, технологических инновациц и более глубокого понимания роли человеческого фактора».
«Выдвинуто предложение о подтверждении наличия выдыхаемого углекислого газа двумя специалистами, и мы надеемся, что это можно будет внедрить в клиническую практику», — отметил доктор Натансон.
