Тикагрелор или клопидогрел: что эффективнее при стентировании сонных артерий?

Пациенты, подвергающиеся стентированию сонной артерии (ССА), могут иметь меньше ишемических поражений и меньшую тяжесть поражений, если до процедуры в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (АСК) давать им обратимый антагонист Р2Y₁₂ рецептора тикагрелор, а не клопидогрел, другой ингибитор Р2Y₁₂, — свидетельствуют итоги исследования PRECISE-MRI.

Более 200 пациентов со стенозом сонных артерий прошли магнитно-резонансную томографию (МРТ) и были рандомизированы в группы тикагрелор+АСК или клопидогрель+АСК до проведения ССА. Затем им было проведено два последующих МРТ для оценки наличия возникающих ишемических поражений: вскоре после процедуры и спустя 30 дней.

Хотя исследование, которое было остановлено досрочно, не смогло показать разницы между двумя видами лечения в отношении первичной контрольной точки — развития симптомного эмболического инсульта — оно показало, что тикагрелор был связан со значительным снижением вторичных контрольных точек, включая общее число и общий объём новых субклинических ишемических поражений.

Также при применении тикагрелора было значительно меньше нежелательных явлений по сравнению с клопидогрелом, но не было различий в частоте геморрагических событий.

Исследование было представлено на 9-й конференции Европейской организации по борьбе с инсультом (ESOC).

Подчеркнув, что исследование не достигло своей первичной цели, ведущий исследователь доктор Лео Бонати, руководитель Центра инсульта Рены Райнфельден Университетской больницы Базеля, Швейцария, отметил, что доля пациентов с одним или несколькими «немыми» ишемическими поражениями головного мозга была «намного выше ожидаемой». 

Вторичные результаты исследования показывают, что «по сравнению с клопидогрелом тикагрелор снижает общее бремя ишемических поражений головного мозга, возникающих во время стентирования сонных артерий», — сказал Лео Бонати, — «таким образом, тикагрелор является безопасной альтернативой клопидогрелю в качестве дополнения к аспирину при стентировании сонных артерий».

Основное осложнение

Бонати отметил, что основным процедурным осложнением ССА является эмболический инсульт, но его можно предотвратить с помощью оптимизированной антитромбоцитарной терапии.

Предыдущие исследования показали, что тикагрелор превосходит клопидогрел в качестве дополнения к аспирину в снижении частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Добавление тикагрелора к аспирину также эффективнее предотвращает повторный инсульт у пациентов с легким инсультом или транзиторной ишемической атакой, чем только аспирин.

Чтобы выяснить, превосходит ли тикагрелор клопидогрел в качестве дополнения к аспирину в предотвращении ишемических поражений головного мозга во время ССА, команда провела рандомизированное открытое исследование с активным контролем.

Они набрали пациентов с ≥ 50% симптоматического или бессимптомного стеноза сонных артерий, которым выполняли ССА в соответствии с местными рекомендациями, и выполнили исходное МРТ и клиническое обследование.

Затем пациенты были рандомизированы для получения тикагрелора или клопидогрела в сочетании с аспирином за 1–3 дня до ССА. Второе МРТ и клиническое обследование, а также УЗИ проводили через 1–3 дня после ССА, а третье обследование — через 28–32 дня после процедуры.

В исследование были включены 14 учреждений из Бельгии, Германии, Италии, Нидерландов, Швейцарии и Великобритании. Набор был остановлен после 209 из первоначально запланированных 370 пациентов «из-за медленного набора и отсутствия дальнейшего финансирования».

207 пациентов были включены в анализ безопасности по назначению лечения, а 172 — в анализ эффективности согласно протоколу.

Средний возраст пациентов составлял 69,0–69,5 лет в двух группах лечения, и 67-71% были мужчинами. Бонати отметил, что у 52-55% пациентов был симптомный стеноз, а у 83-88% стеноз был тяжелым.

У большинства (79-82%) пациентов была гипертензия, наряду с гиперхолестеринемией — 76% — в обеих группах лечения.

Бонати показал, что не было существенной разницы в первичном исследовании эффективности при наличии ≥ 1 нового ишемического поражения головного мозга на второй или третьей МРТ, у 74,7% для пациентов, получавших тикагрелор, по сравнению с 79,8% для клопидогрела (относительный риск 0,94; доверительный интервал [ДИ] 95%, 0,79–1,10, P = 0,43). 

Однако наблюдалось значительное снижение числа новых ишемических очагов в среднем на 2 (межквартильный размах [IQR] 0,5–5,5) для тикагрелора по сравнению с 3 для клопидогрела (IQR 1–8) или при экспоненциальном значении коэффициента бета 0,63. (95% ДИ, 0,42–0,95; P = 0,027).

Тикагрелор также ассоциировался со значительным уменьшением общего объема поражений, в среднем 66 мкл (IQR 2,5–2,19) по сравнению с 91 мкл (IQR 25–394) для клопидогрела, или с экспоненциальным значением коэффициента бета 0,30 (ДИ 95%, 0,10–0,92; P = 0,030).

Пациенты, получавшие тикагрелор, также имели значительно более низкую частоту первичного исхода, включающего инсульт, инфаркт миокарда, большое кровотечение или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,9% по сравнению с 7,8%, или относительный риск 0,36 (ДИ 95%, 0,08 - 1,20). Это было обусловлено снижением частоты инсульта после ССА.

Бонати отметил, что не было существенной разницы в наличии ≥ 1 геморрагического очага после ССА, у 42,7% в группе тикагрелора и 47,6% в группе клопидогрела, или относительного риска 0,90 (95% ДИ, 0,63–1,26).

Между двумя группами лечения также наблюдалась одинаковая частота микрокровоизлияний: 36,6% у пациентов, получавших тикагрелор, и 47,6% у пациентов, получавших клопидогрел.

Исследование и финансировалось за счет неограниченного исследовательского гранта от AstraZeneca.