Что делать, если пациенты не слушаются?

Термин «неприверженный» постепенно заменил «несоблюдающий» в лексиконе врачей как намек на развивающиеся отношения между врачом и пациентом. Несоблюдение подразумевает, что пациент не следует указаниям своего врача. Приверженность, с другой стороны, является мерой того, насколько поведение вашего пациента соответствует рекомендациям, которые вы дали. Это тонкая, но важная разница в подходе к лечению.

«Несоблюдение по своей сути является негативной обратной связью для пациента, в то время как для неприверженности режиму лечения есть причина, и обычно внешняя», — говорит доктор Шэрон Рабинович, президент Академии семейных врачей Джорджии.

Почему пациенты не слушаются?

Причины несоблюдения пациентом режима лечения разнообразны, но часто они обусловлены социальными детерминантами здоровья, такими как транспорт, низкий уровень медицинской грамотности, финансы и отсутствие аптек в шаговой доступности.

В других случаях пациенты не хотят принимать лекарства, не ставят свое здоровье на первое место, или считают, что диета и изменения образа жизни, которые рекомендуют врачи, слишком сложны для них, либо они не преуспевают, например, в попытках похудеть, питаться более здоровой пищей или отказаться от алкоголя.

«Большим препятствием является стоимость и способность пациента позволить себе некоторые из вещей, которые, по нашему мнению, они должны были бы делать», — говорит доктор Тереза Ловинс, врач, владелец Lovin My Health DPC в Колумбусе, штат Индиана, и член совета директоров Американской академии семейных врачей.

Другим распространенным фактором, сдерживающим лечение, являются нежелательные побочные эффекты, о которых пациент может не захотеть упоминать.

«Например, многие пациенты, принимающие антидепрессанты, имеют сексуальную дисфункцию, связанную с этими лекарствами», — говорит доктор Рабинович. «Если вы не зададите правильные вопросы, вы не сможете полностью оценить переживания пациента и причину, по которой он может не принимать лекарство».

Большая часть несоблюдения является преднамеренной и основана на опыте, системах убеждений и знаниях. Например, Американская медицинская ассоциация считает, что пациенты могут не понимать, почему им необходимо определенное лечение (и поэтому отказываться от него), или они могут быть перегружены несколькими лекарствами, бояться появления лекарственной зависимости, испытывать недоверие к фармацевтическим компаниям или системе здравоохранения в целом, или иметь симптомы депрессии, которые затрудняют принятие здоровых решений. Кроме того, пациенты могут быть не в состоянии позволить себе лекарства, либо отсутствие симптомов может привести к тому, что они будут думать, что им на самом деле не нужно лекарственное лечение, как это происходит при таких заболеваниях, как гипертензия или гиперхолестеринемия.

«Когда я учился, мы участвовали в том, что называется Балинтовским обучением, где мы собирались группами, чтобы обсуждать случаи, которые были трудными с биопсихосоциальной точки зрения, и рассматривали все факторы с точки зрения пациента, включая динамику взаимоотношений в семье, социальные системы и экономические реалии», — говорит доктор Рассел Блэквелдер, директор направления гериатрического образования и доцент семейной медицины Медицинского университета Южной Каролины, — «Для меня это обучение было очень полезным, чтобы открыться, стать более чутким и действительно изучить точку зрения пациента и все, что на него влияет».

Тереза Ловинс соглашается с тем, что очень важно установить хорошие отношения с пациентом и построить взаимное доверие: «Если вы не знаете пациента, вам будет сложнее задать правильные вопросы, чтобы добраться до сути, почему он не принимает лекарство или что он не делает для улучшения своего здоровья. Требуется немного доверия с обеих сторон, чтобы ответить на этот вопрос, который действительно затрагивает суть того, почему они не делают то, о чем вы их просите».

Как поощрять приверженность?

Хотя может не быть универсального подхода для достижения общей приверженности или соблюдения схемы лечения, но некоторые методы могут повысить успех.

Доктор Кеннет Цвейг, терапевт Ассоциации семейной практики Северной Вирджинии, говорит, что убедить пациентов сделать одно небольшое изменение, которое они смогут выдержать, может сдвинуть дело с мертвой точки.

«У меня был пациент с экстремально избыточным весом, высоким артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, болями в спине, бессонницей и депрессией, который также пил от трех до четырех бутылок пива за вечер», — говорит Цвейг. «После долгого обсуждения я предложил ему отказаться от алкоголя на 1 неделю. В конце недели он заметил, что стал лучше спать, немного похудел, у него понизилось артериальное давление и появилось больше энергии. Как только он увидел преимущества из-за этого единственного изменения, он стал мотивирован на улучшение и других аспектов своего здоровья: улучшил диету, начал заниматься спортом и сбросил более 23 килограммов. С тех пор он сохраняет эти изменения образа жизни».

Командный подход также может улучшить понимание лечения и соблюдение режима. В одном из ранних исследований пациенты, которым было назначено групповое лечение, в том числе помощь фармацевтов, были значительно более привержены схемам лечения. Пациентам было удобнее задавать вопросы и высказывать опасения, когда они чувствовали, что их план лечения является результатом сотрудничества между несколькими участниками медицинских услуг и ими самими.

Тереза Ловинс советует всегда подходить к пациенту с позитивом. «Скажите, что мы можем сделать вместе, чтобы это сработало? Какие у вас есть вопросы об этом лекарстве?

И постарайтесь сосредоточиться на положительных вещах, которые вы можете изменить, вместо того чтобы оставлять у пациента негативное ощущение того, что вы злитесь на него или недовольны его выбором. Пациенты лучше реагируют, когда с ними обращаются как с частью команды».

Страх осуждения также может стать препятствием для честности между пациентами и их врачами. Стыд создает нежелание признать неприверженность. Тереза Ловинс отмечает, что врач несет ответственность за создание свободного общения с пациентами, чтобы они могли открыто говорить о своих проблемах с лечением и причинах несоблюдения режима.

Когда вы должны перенаправить пациента?

В конечном счете, целью является хорошее лечение болезни. Однако, если вы и ваш пациент зашли в тупик, а прогресс застопорился или дал сбой, может быть уместно побудить пациента обратиться за помощью в другое место.

«Как и любые отношения, некоторые отношения между врачом и пациентом просто не складываются», — говорит доктор Блэквелдер. И если что-то между вами двумя не ладится, это может быть причиной того, что пациент не придерживается рекомендаций.

Хотя у этого решения есть этические противоречия, у большинства медицинских советов есть рекомендации о том, как это сделать, рассказывает Блэквелдер.

«В штате Южная Каролина мы должны быть готовы оказать срочную помощь в течение как минимум 30 дней и уведомить пациента в письменной форме о том, что ему нужно найти кого-то еще, и помочь ему найти кого-то еще, если мы сможем».

Наряду с оказанием медицинской помощи, откровенный разговор — лучшая практика, если вы предлагаете потенциальный отход от отношений между врачом и пациентом. Вы можете сказать: «Мы не добились того прогресса, который мне хотелось бы видеть, и мне интересно, как вы считаете: может ли вам помочь работа с другим врачом».

«Самое главное — быть полностью честным и откровенным с пациентом в том, что вы обеспокоены тем, что не делаете должных шагов вперед», — говорит Шэрон Рабинович. Затем вы можете спросить: «Являюсь ли я тем врачом, который поможет вам достичь ваших целей?» А если нет, то «как я могу помочь вам обратиться туда, где ваше лечение станет успешным?»