Ингибиторы НГКТ-2: данные реальной практики показывают, что преимущества перевешивают риски

Ингибиторы НГКТ-2 рекомендуются в качестве терапии первой линии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ХБП, у которых рСКФ ≥ 20 мл/мин/1,73 м², и, таким образом, они подвержены высокому риску прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек.

Тем не менее, исследования показывают, что в США всего 6% пациентов с ХБП и диабетом 2 типа в настоящее время получают ингибиторы НГКТ-2. Такое сдержанное отношение врачей к ингибиторам НГКТ-2 у пациентов с ХБП может быть связано с опасениями по поводу низкоэнергетических переломов, ампутаций конечностей и урогенитальных инфекций, наблюдавшихся в клинических исследованиях НГКТ-2.

Однако, такие исследования, как правило, недостаточно мощны для оценки редких нежелательных явлений, использования протоколов мониторинга для снижения риска нежелательных явлений и включают тщательно отобранную популяцию пациентов, поэтому безопасность НГКТ-2 в рутинной клинической практике оставалась не вполне ясной.

Чтобы изучить это, исследователи собрали данные 96 128 человек старше 17 лет из баз данных систем медицинского страхования Optum, IBM MarketScan и Medicare, которые страдали диабетом 2 типа и имели по крайней мере один стационарный или два амбулаторных диагностических кода для ХБП 3 или 4 стадии.

Из этих пациентов 32 192 получили рецепт на ингибитор НГКТ-2 (эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин или эртуглифлозин), а 63 936 получали агонист ГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид, эксенатид , албиглутид или ликсисенатид) в период с апреля 2013 года, когда в США стал доступен первый ингибитор НГКТ-2, и до 2021 года.

Исследователи сопоставили 28 847 человек, начавших лечение ингибитором НГКТ-2, с таким же числом лиц, начавших лечение агонистом ГПП-1, с поправкой на более чем 120 исходных характеристик.

Оценка показателей безопасности основывалась на ранее выявленных потенциальных нежелательных эффектах.

Пациенты, которые начали принимать ингибитор НГКТ-2, имели в 1,30, 2,13 и 3,08 раза более высокий риск перелома позвоночника, ампутации нижних конечностей и инфекции мочевых путей (ИМП) соответственно, по сравнению с пациентами, которые начинали принимать агонисты ГПП-1, после среднего времени лечения 7,5 месяцев.

Риски диабетического кетоацидоза (ДКА), гиповолемии, гипогликемии и тяжелой ИМП были одинаковыми в обеих группах.

Пациенты, начавшие лечение ингибитором НГКТ-2 по сравнению с агонистом ГПП-1, имели более низкий риск острого повреждения почек (коэффициент риска 0,93), эквивалентный уменьшению на 6,75 случаев ОПП на 1000 пациентов в год.

Пациенты имели более высокий риск ампутации нижних конечностей, генитальных инфекций и внепозвоночных переломов при приеме ингибиторов НГКТ-2 по сравнению с агонистами ГПП-1 в большинстве предварительно определенных подгрупп по возрасту, полу, сердечно-сосудистым заболеваниям, сердечной недостаточности и использованию метформина, инсулина или сульфонилмочевины, но с более широким доверительным интервалом.

«Анализ показал, что будет на 2,1 больше ампутаций нижних конечностей, на 2,5 больше внепозвоночных переломов и на 41 больше генитальных инфекций на 1000 пациентов в год среди тех, кто получает ингибиторы НГКТ-2, по сравнению с таким же количеством пациентов, получающих агонисты ГПП-1», — сообщает ведущий исследователь Эдуард Фу, научный сотрудник отдела фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс, — «С другой стороны, из данных рандомизированных контролируемых исследований мы знаем, что прием ингибитора НГКТ-2 по сравнению с плацебо снижает риск развития почечной недостаточности. Например, в клиническом исследовании DAPA-CKD дапаглифлозин по сравнению с плацебо привел к снижению на 29 событий на 1000 пациентов в год совокупного исхода (снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации, почечной недостаточности, сердечно-сосудистой или почечной смерти). В исследовании CREDENCE применение канаглифлозина по сравнению с плацебо привело к снижению на 18 событий на 1000 человеко-лет удвоения уровня креатинина в сыворотке, почечной недостаточности и сердечно-сосудистой или почечной смертей. А в исследовании EMPA-KIDNEY эмпаглифлозин по сравнению с плацебо приводил к снижению на 21 случай на 1000 человеко-лет комбинированного исхода прогрессирования заболевания почек или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, преимущества все равно перевешивают риски».

«Важность нашей работы, — резюмировал Эдуард Фу, — заключается в том, что она дает количественную оценку абсолютной частоты событий среди пациентов, получающих рутинную помощь, и может быть использована для информирования пациентов при совместном принятии решений».