Новый стандарт лечения ладонно-подошвенного синдрома, возникающего при применении капецитабина

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС) проявляется появлением болезненных, кровоточащих пузырей и язв на ладонях и подошвах. Развитие ЛПС часто приводит к снижению дозы, а иногда даже к прекращению лечения, что ограничивает эффективность капецитабина, стандартного перорального химиотерапевтического препарата, широко используемого при колоректальном раке и раке молочной железы.

На ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии (ASCO) индийские исследователи сообщили, что дешевый, безопасный и повсеместно доступный безрецептурный нестероидный противовоспалительный гель, содержащий 1% диклофенака, снижает частоту ладонно-подошвенного синдрома на 75% среди пациентов с раком, получающих лечение капецитабином.

До настоящего времени пероральный НПВС целекоксиб был единственным средством, предотвращающим эту проблему, но его редко использовали из-за риска инсультов, желудочного кровотечения и других проблем, ни одна из которых не вызывает беспокойства при местном применении диклофенака, который пациенты с остеоартритом безопасно используют в течение многих лет.

Индийское исследование, получившее название D-Torch, устанавливает «1% гель диклофенака для местного применения в качестве нового стандарта лечения для предотвращения ладонно-подошвенного синдрома, связанного с капецитабином», — сказал ведущий исследователь доктор Атул Батра, онколог из Всеиндийского института медицинских наук в Нью-Дели.

Батра считает, что в дополнительных исследованиях нет необходимости: «Мы не чувствуем необходимости воспроизводить эти результаты в более крупном исследовании, потому что состоявшееся исследование было достаточно мощным, и результаты говорят сами за себя. В этих результатах нет сомнений. Диклофенак явно эффективен».

Батра также отметил, что его клиника теперь регулярно использует местный диклофенак во время лечения капецитабином и что он надеется, что онкологические практики в других местах будут делать то же самое.

Гель Диклофенак продается под торговой маркой Вольтарен, а также доступен как дженерик.

«Исследование, меняющее практику» на ASCO-2023

Участники на ежегодной конференции ASCO сразу же оценили важность исследования.

Доктор Тара Баллинджер, специалист по раку молочной железы в Университете Индианы, Индианаполис, написала: «Это исследование может быть наиболее ценным для практики из тех, о которых я слышала на ASCO-2023. Диклофенак для местного применения широко доступен, дёшев и решает одну серьезную проблему качества жизни».

Участница дискуссии на встрече, специалист по раку желудочно-кишечного тракта Пенсильванского университета доктор Паллави Кумар, согласилась: «Для меня, онколога, специализирующегося на опухолях желудочно-кишечного тракта, местное применение диклофенака для профилактики ЛПС у пациентов, принимающих капецитабин, меняет практику. Диклофенак для местного применения значительно снижает частоту ЛПС 2 степени или выше у пациентов, получающих капецитабин. Результаты очень впечатляющие».

Детали исследования

Идея нового исследования возникла после того, как Батра и его коллеги поняли, что целекоксиб, ингибитор фермента ЦОГ-2, помогает предотвратить капецитабиновый ладонно-подошвенный синдром, блокируя ключевой процесс, который к нему приводит — активацию ЦОГ-2 и последующее высвобождение провоспалительных простагландинов.

Они перешли на гель диклофенака в надежде получить тот же эффект, но более безопасным путём; Диклофенак также блокирует ЦОГ-2, и его местная форма отличается высокой безопасностью.

Чтобы проверить этот подход, группа случайным образом распределила 130 пациентов в группу местного применения диклофенака и 133 пациентов в группу плацебо (гель без действующего вещества) во время лечения капецитабином в течение 12 недель; 56% лечились от рака молочной железы, остальные — от рака желудочно-кишечного тракта.

Участники втирали гель объемом в один кончик пальца — около полграмма — в каждую ладонь и тыльную сторону каждой руки два раза в день. Доза составляла около 4 г/день, что значительно ниже максимальных доз при остеоартрите (до 32 г/день на все пораженные суставы). Приверженность лечению составила около 95% в обеих группах.

К концу 12 недель частота ЛПС 2 степени или выше составила 3,8% в группе диклофенака (5 пациентов) по сравнению с 15% (n = 20) в группе плацебо (P = 0,003), снижение риска на 75%.

Частота ЛПС любой степени тяжести составила 6,1% в группе лечения по сравнению с 18,1% в группе плацебо (P = 0,003).

Ладонно-подошвенный синдром привел к снижению дозы капецитабина у 13,5% пациентов из группы плацебо и только у 3,8% пациентов из группы диклофенака (P = 0,002). 

Результаты сохранялись независимо от того, лечились пациенты от рака молочной железы или от рака желудочно-кишечного тракта, были они мужчинами или женщинами.

Другие нежелательные явления, вызванные капецитабином, включая диарею, мукозит и миелосупрессию, существенно не отличались между группами.

Группы лечения были хорошо сбалансированы, со средним возрастом в 47 лет в обеих группах, женщины составляли около 70% в каждой. Около 40% пациентов в каждой группе получали монотерапию капецитабином, остальные получали комбинированное лечение. Средняя доза капецитабина составила чуть более 1880 мг/м² в обеих группах.

На встрече Батру спросили, будет ли местный диклофенак также работать при другой распространенной проблеме в онкологии: ладонно-подошвенном синдроме, возникающем как побочный эффект при приёме ингибиторов тирозинкиназы рецепторов VEGF. Он ответил, что так не думает, потому что этот эффект, вероятно, имеет иную причину, нежели ЛПС при приёме капецитабина.

Исследование частично финансировалось Индийской ассоциацией поддерживающей терапии рака.