«Парадокс ожирения» при мерцательной аритмии — правда или заблуждение?

07 сентября 2022

Взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и смертностью от всех причин у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) имеет U-образную форму, с самым высоким риском у пациентов с недостаточным весом или тяжелым ожирением и самым низким у пациентов, определяемых просто как ожирение, предполагает анализ реестра GARFIELD-AF. Он также показал аналогичную взаимосвязь между ИМТ и риском возникновения или нарастания сердечной недостаточности (СН).

Смертность минимальна при ИМТ в диапазоне 30-35, что говорит о том, что легкое ожирение было даже защитным по сравнению с ИМТ «нормального веса». Тем не менее, смертность резко возрастает с ростом ИМТ.

Но более высокий ИМТ сам по себе не ухудшал выживаемость. Было обнаружено, что риск смерти от любой причины при более выраженном ожирении во многом зависит от связанных факторов риска и сопутствующих заболеваний, когда анализ учитывал такие состояния, как диабет и гипертония.

Полученные данные свидетельствуют об обратной зависимости между ИМТ и смертностью от всех причин при ФП только для пациентов с ИМТ менее 30. Таким образом, они выступают против любого «парадокса ожирения» при ФП, который постулирует постоянно лучшую выживаемость при повышении уровня ожирения.

«Сейчас клиницисты часто обсуждают вес, когда они разговаривают со своими пациентами с ФП при госпитализации», — заметил Кристиан Филдер Кэмм из Оксфордского университета, ведущий автор анализа, опубликованного 6 августа в Open Heart. Таким образом, исследования, предполагающие обратную связь между ИМТ и риском, связанным с ФП, могут вызывать обеспокоенность: «Такие исследования предполагают, что если у вас есть ФП, поддержание высокого или очень высокого ИМТ может каким-то образом защищать — что противоречит логике, и определенно противоречит тому, что показали наши результаты. Я думаю, что наличие дополнительных доказательств того, что более высокий ИМТ на самом деле связан с более высоким риском смертности от всех причин, в том числе сердечной недостаточности, помогает более четко переформулировать эту дискуссию на уровне взаимодействия врача и пациента и гарантирует, что мы можем надлежащим образом обосновать нашим пациентам риски, связанные с ИМТ и фибрилляцией предсердий».

«Ожирение является причиной большинства сердечно-сосудистых заболеваний, но эти данные подтверждают, что избыточный вес или умеренное ожирение не увеличивают риск», — заметил доктор Карл Дж. Лави из Института сердца и сосудов Джона Окснера и Школы медицины Университета Квинсленда в Новом Орлеане, Луизиана. «При ИМТ 40 пациентам очень важно похудеть для благоприятного долгосрочного прогноза, а при ИМТ 30 важно предотвратить дальнейшее увеличение веса. И если бы они могли сохранить их ИМТ на уровне 30, у них должен быть хороший прогноз. Их прогноз был бы особенно хорошим, если бы они не набирали вес и не попадали в более экстремальную группу ожирения, связанную с более высоким риском».

Текущий анализ, по словам Лави, «намного лучше, чем исследование AFFIRM», в результате которого около 12 лет назад был получен отчет о парадоксе ожирения у пациентов с ФП. «У него больше данных, больше цифр, больше статистической мощности», и ИМТ разбивается на большее количество категорий.

Этот предыдущий анализ, основанный на влиятельном рандомизированном исследовании AFFIRM, разделил 4060 пациентов с ФП на категории с нормальным (ИМТ 18,5-25), избыточным весом (ИМТ 25-30) и ожирением (ИМТ > 30) в соответствии с принятой в то время конвенцией. Он пришел к выводу, что «пациенты с ожирением и фибрилляцией предсердий, по-видимому, имеют лучшие долгосрочные результаты, чем пациенты без ожирения».

Риск кровотечения при приеме пероральных антикоагулянтов

Также следует отметить, что в текущем анализе изменение ИМТ, по-видимому, не влияло на смертность или риск больших кровотечений или негеморрагических инсультов в зависимости от выбора перорального антикоагулянта — будь то новый пероральный антикоагулянт (НОАК) или антагонист витамина К (АВК).

«Мы увидели, что даже в группе с ожирением смертность от всех причин была ниже у пациентов, принимавших НОАК, по сравнению с пациентами, принимавшими варфарин, — заметил Камм, — что противоречит идее о том, что нам потребуются какие-либо корректировки доз для повышенного ИМТ».

Действительно, в отчете отмечается, что использование НОАК по сравнению с АВК было связано с 23-процентным снижением риска смерти среди пациентов с нормальным или избыточным весом, а также у пациентов с ожирением или чрезмерным ожирением.

Эти результаты «в основном говорят о том, что НОАК выглядят лучше, чем варфарин, независимо от веса», — согласился Лави. «Проблема в том, что исследование не очень мощное».

В то время как преимущества НОАК по сравнению с АВК кажутся одинаковыми для пациентов с ИМТ 30 или 34 по сравнению с ИМТ 23, например, «ни в одном из исследований не было большой популяции людей с ИМТ 50». Многие клиницисты «чувствуют себя некомфортно, выписывая ту же дозу НОАК человеку с ИМТ 60», — сказал он. По крайней мере, при использовании варфарина «вы можете проверить МНО».

В текущий анализ были включены 40 482 пациента с недавно диагностированной ФП и как минимум одним другим фактором риска инсульта из числа более чем 50 000 пациентов регистра из 35 стран, зарегистрированных с 2010 по 2016 г. Они наблюдались в течение 2 лет.

703 пациента с ИМТ < 18,5 на момент постановки диагноза ФП были классифицированы в соответствии с определениями Всемирной организации здравоохранения как недостаточная масса тела, 13 095 пациентов с ИМТ от 18,5 до < 25 — как нормальная масса тела, 15 043 пациента с ИМТ от 25 до < 30 — как избыточная масса тела, 7560 с ИМТ от 30 до < 35 — ожирение, а 4081 с ИМТ ≥ 35 — крайне выраженное ожирение. Их средний возраст составлял 71 год, и 55,6% были мужчинами.

Влияние ИМТ на различные результаты

Взаимосвязь между ИМТ и смертностью от всех причин, а также между ИМТ и новой или прогрессирующей СН приобрела U-образную форму, при этом риск возрастал как при увеличении, так и при уменьшении ИМТ. Уровень минимального ИМТ для риска был около 30 в случае летального исхода и около 25 в случае возникновения или ухудшения СН.

Риск смертности от всех причин повышался на 32% на каждые 5 пунктов ИМТ ниже ИМТ 30 и на 16% на каждые 5 пунктов ИМТ выше 30 в частично скорректированном анализе. Риск развития новой или прогрессирования уже имевшейся СН значительно возрастал с увеличением, но не снижением ИМТ, и обратное наблюдалось для конечной точки массивного кровотечения.

Влияние ИМТ на смертность от всех причин было «существенно ослаблено», когда анализ был дополнительно скорректирован с «вероятными медиаторами любой связи между ИМТ и исходами», включая гипертонию, диабет, СН, цереброваскулярные события и кровотечения в анамнезе, сказал доктор Камм.

По его словам, эта «притупленная» связь между ИМТ и смертностью «предполагает, что большая часть эффекта опосредована относительно традиционными факторами риска, такими как гипертония и диабет».

Доктор Лави отметил, что анализ AFFIRM 2010 года по ИМТ «даже не рассматривал недостаточный вес, они фактически его выбросили». Тем не менее, такие пациенты с ФП, которые, как правило, очень слабы или имеют хронические заболевания или состояния, отличные от аритмии, встречаются часто. Вывод из текущего исследования заключается в том, что «у людей с недостаточным весом и мерцательной аритмией прогноз очень плохой».

Он заметил, что это сообщение не так часто слышимо, «но оно так же важно, как сказать, что ИМТ 30 имеет лучший прогноз. Худший прогноз — при недостаточном весе или очень сильном ожирении».

Кэмм раскрывает информацию о финансировании исследований Британским кардиологическим фондом. Раскрытие информации для других авторов содержится в отчете. Ранее Лави заявлял, что выступает в качестве спикера и консультанта PAI Health и DSM Nutritional Products, а также является автором книги «Парадокс ожирения: когда стройнее значит больнее, а полнее значит здоровее».

Open Heart 2022. Опубликовано в сети 6 августа.