Витилиго: новые международные рекомендации по диагностике и лечению. Часть 1

КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ

Трудности в лечении витилиго могут зависеть от нескольких факторов, таких как подтип и активность заболевания, степень выраженности витилиго и цели лечения. Ведение витилиго, как правило, долгосрочное. Для улучшения лечения витилиго во всемирном масштабе необходимо принять актуальное руководство, основанное на международном соглашении с разработкой единых пошаговых рекомендаций.

Цель создания настоящих рекомендаций — достижение международного соглашения по определениям и разработка алгоритма диагностики, оценки степени поражения и лечения витилиго.

МЕТОДЫ

Данное консенсусное заявление составлено консорциумом 42-х международных экспертов по витилиго и 4-х представителей пациентов в результате дистанционных и очных встреч, проходивших с целью разработки согласованной стратегии лечения витилиго. В обобщении данных по темам, включенным в алгоритмы, принимали участие как минимум два эксперта по витилиго. Для решения остальных проблем проводился опрос в основной группе восьми экспертов. Впоследствии единогласные рекомендации были доработаны и утверждены при участии всей группы в двух очных встречах.

Результаты: Разработанные алгоритмы подчеркивают важность совместного принятия решений врачом и пациентом. Дерматологам рекомендуется предоставлять пациентам подробные объяснения прогноза и ожидаемых результатов лечения, основываясь на данных клинического обследования.

ВВЕДЕНИЕ

Витилиго — приобретенное депигментирующее заболевание, поражающее 0,5–2% населения мира без гендерных различий. Заболевание затрагивает все возрастные группы. Наличие витилиго влечет за собой значительное бремя болезни, о чем свидетельствует ухудшение качества жизни пациентов и их готовность к лечению. Диагностика и лечение витилиго могут представлять определенные сложности. В 2013 году были опубликованы Европейские и японские руководства по ведению витилиго. Позже появились британские и немецкие руководства. До настоящего времени современный международный консенсус отсутствовал. Для разработки рекомендаций по лечению витилиго были задействованы представители профессиональных сообществ 5 континентов с вовлечением Целевой группы по витилиго (VTF), Восточноазиатской ассоциации витилиго (EAVA), Глобального фонда витилиго (GVF), Международного комитета организаций пациентов с витилиго (VIPOC) и других международных участников.

В этой публикации обобщены рекомендации, основанные на фактических данных и заключениях экспертов (уровень S1). Данные рекомендации предназначены для использования в клинической практике (первичная и вторичная помощь). Рекомендации состоят из двух частей. Настоящая публикация посвящена недавно разработанным алгоритмам лечения витилиго. Во второй части будут более подробно освещены отдельные методы лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе по достижению широкого международного соглашения приняли участие 42 международных эксперта и 4 представителя пациентов. Перечень тем был рассмотрен, оптимизирован и одобрен во время заседаний экспертной группы (заседания целевой группы по витилиго). С целью обобщения актуальных данных о витилиго каждая тема была доверена группе авторов (в составе от 3 до 8 человек), включавшей как минимум двух экспертов по витилиго. Участники групп подбирали литературу и предоставляли основные данные (в виде описательного обзора), на основании которых были даны настоящие рекомендации. Результаты и оставшиеся вопросы обсуждались на 3-х онлайн-встречах VTF. С целью получения предварительного одобрения по оставшимся темам среди 8-ми участников основной группы экспертов по витилиго был проведен дистанционный опрос. Кроме того, в основной группе экспертов были проведены две встречи для достижения окончательного соглашения на основании ответов, полученных в результате опроса. Каждое утверждение получало единогласное одобрение.

В дальнейшем полученные результаты подробно обсуждались, вплоть до достижения полного соглашения, представителями пациентов и экспертами по витилиго на заседании Комитета международных организаций пациентов по витилиго (VIPOC) и заседании Целевой группы по витилиго. В заседании VIPOC приняли участие 18 представителей пациентов (15 очно и 3 онлайн). Алгоритм ведения заболевания был построен как руководство для оценки степени заболевания и принятия решений по лечению витилиго (Рисунки 1 и 2). Несколько версий руководства обсуждались во время онлайн-встреч и мнения участников были включены в окончательный документ. Финальный вариант был сначала одобрен основной рабочей группой, после чего последовала более широкая презентация для всех экспертов по витилиго и обсуждение с представителями пациентов с витилиго во время заседания VIPOC и дополнительных заключительных бесед (электронная почта/видеозвонок). Окончательная версия рукописи была рассмотрена на заседании VTF.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Были разработаны алгоритмы лечения витилиго несегментарного и сегментарного типа (Рисунки 1 и 2). В последние годы исследования подтвердили значимость оценки активности заболевания и оценки степени заболевания, совместного принятия решений, раннего терапевтического вмешательства, поддерживающей терапии и комбинирования нескольких видов лечения. Эта информация была включена в новую модель ведения пациентов с витилиго в повседневной практике. По мнению VTF информация, представленная в данной публикации, необходима для правильной реализации рекомендаций.

Рисунок 1. Рекомендации по лечению несегментарного витилиго

Рисунок 2. Рекомендации по лечению сегментарного витилиго

ДИАГНОЗ

Витилиго характеризуется прогрессирующей потерей меланоцитов, в результате чего на коже появляются белые пятна. Обычно витилиго диагностируют с помощью клинического обследования, дополненного осмотром с лампой Вуда. Дифференциальные диагнозы витилиго включают белый лишай, гипопигментированный грибовидный микоз, разноцветный лишай, идиопатический каплевидный гипомеланоз и другие заболевания, связанные с развитием гипо- или депигментации. Кроме того, диагноз витилиго может быть ошибочно поставлен пациентам с клинической картиной похожей на витилиго, когда светлая кожа наблюдается внутри пятен меланодермии. В случаях неопределенного диагноза могут потребоваться биопсия кожи, микологическое обследование и соответствующие анализы крови для исключения грибковой инфекции, кожной лимфомы и других заболеваний. Рекомендуется регулярный скрининг антитиреоидных антител и других показателей функции щитовидной железы.

В случае, если в анамнезе пациента рутинные лабораторные параметры свидетельствуют о возможном наличии дополнительных аутоиммунных заболеваний, настоятельно рекомендуется дальнейшее обследование и лечение (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1. Диагностические процедуры, рекомендуемые при витилиго (с изменениями по Taieb et al.)

НОМЕНКЛАТУРА/ТЕРМИНОЛОГИЯ

На основе данного консенсусного заявления термин «несегментарное витилиго», относящийся ко всем формам витилиго, за исключением сегментарного витилиго, был признан более предпочтительным и заменил предыдущий согласованный обобщающий термин «витилиго». Добавление термина «несегментарное» эксперты посчитали более понятным для коммуникации (в статьях, исследованиях и повседневной практике). «Сегментарное витилиго» (СВ) относится к клинически одностороннему сегментарному распределению депигментированных поражений. Сосуществование СВ и несегментарного витилиго называется «смешанным витилиго». «Фокальное витилиго», термин, который применяется к локализованным пятнам, характеризующимся потерей меланоцитов, был отнесен к категории неопределенных/неклассифицированных до тех пор, пока не появится возможность уточнить тип витилиго, основываясь на клиническом наблюдении, как правило в течение 1-2 лет. «Неклассифицированными» могут оставаться случаи с длительными очаговыми поражениями или витилиго только с поражениями слизистых, если они не классифицированы как СВ. Измененная номенклатура/классификация обобщена в Таблице 2.

ТАБЛИЦА 2. Модифицированная классификация (2023) и консенсусная номенклатура (с изменениями по Ezzedine et al.)

Также был достигнут международный консенсус по определению различных измерений активности витилиго (например, быстро распространяющееся/прогрессирующее) на основе отзывов пациентов и последующей проверки в ходе заключительного совещания (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Консенсусные определения активности витилиго (сегментарного и несегментарного)

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Эксперты рекомендуют при первичном визите провести добросовестную оценку состояния пациента, уделив достаточно времени (30–45 минут) для обсуждения с пациентом патогенеза, прогноза, тактики ведения, обоснования лечения и практических аспектов. Первичная оценка витилиго (в дополнение к общей истории болезни, включая текущее лечение) включает документирование различных аспектов заболевания (по истории болезни и клиническому обследованию), а также клиническую фотографию (цифровую визуализацию). В Таблице 4 предлагается контрольный список наиболее важных пунктов оценки. Параллельно с основной терапевтической парадигмой, направленной на ограничение повреждения пигментных клеток, крайне важно адаптировать лечение с учетом общего профиля пациента и тщательной оценкой ряда параметров, таких как активность заболевания, местоположение поражений, степень заболевания, состояние тканей, доступных для повторной пигментации (например, пигментированные волосы/отсутствие лейкотрихии), прогноз в зависимости от анатомических участков поражения и влияния на качество жизни.

ТАБЛИЦА 4. Модифицированный оценочный список контрольных параметров

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ

Объективная оценка витилиго в целом основана на фиксации распространенности кожных поражений. Доступно несколько инструментов (например, индекс оценки площади поражения при витилиго (VASI), инструмент оценки Европейской целевой группы по витилиго (VETFa); показатель распространенности поражений при витилиго (VES) и VE Splus; www.vitiligo-calculator.com). Имеется информация об их надежности, достоверности и возможности получения обратной связи. В повседневной клинической практике можно использовать отчеты, сообщаемые пациентом (SA-VES). Для оценки кожных поражений можно применить анализ цифровых изображений. Стратификация степени распространенности поражений и их тяжести по глобальным категориям (ограниченная/легкая, умеренная, обширная/тяжелая) на основании одного исследования (мнение пациентов) была следующей. Размер поражения: ≤1,05% площади поверхности тела (ППТ) — ограниченная распространенность; >1,05–6,45% ППТ — умеренная; >6,45% ППТ — обширная. Тяжесть кожных поражений: ≤2,07% ППТ — легкая степень; >2,07–4,8% — умеренная; >4,8% — тяжелая. Размер поражений представляет собой только один аспект восприятия «тяжести» с точки зрения пациентов, необходимо учитывать и другие факторы, например местоположение поражений (видимые области), воздействие заболевания, фототип кожи и активность заболевания.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Признаками прогрессирования витилиго могут считаться некоторые видимые клинические кожные проявления (Рисунок 1): конфетти-подобная депигментация, воспаленные границы, феномен Кебнера и гипохромные области/границы. Для стандартизированной оценки можно использовать показатель активности признаков витилиго (VSAS). Его можно сочетать с клинической оценкой развития витилиго (прогрессирование, стабилизация, улучшение), сравнивая две разные временные точки в определенном периоде (например, показатель активности заболевания витилиго (VDAS) и показатель улучшения заболевания витилиго (VDIS) за 6 месяцев). Фотография является важным дополнением к оценке активности заболевания витилиго. В группе VGICC/GVF, занимавшейся критериями визуализации витилиго, был разработан протокол, включающий рекомендации по стандартизированной фотографии витилиго.

БРЕМЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Важными факторами, ухудшающими качество жизни (КЖ) у пациентов с витилиго, являются низкая самооценка и высокий уровень восприятия стигмы. Показатели качества жизни следует учитывать у всех пациентов и при необходимости следует предлагать вмешательство, руководство и поддержку. Бремя/воздействие болезни можно оценить на глобальном уровне (например, глобальная шкала воздействия витилиго от 0 до 10 или 5-балльная шкала) или с помощью более полной шкалы бремени (например, шкала воздействия пациента с витилиго (VIPs), шкала качества жизни витилиго (VitiQOL) и шкала воздействия витилиго (VIS-22). Важным аспектом общей тактики ведения витилиго является управление психологическими последствиями. Психологическая поддержка включает, но не ограничивается помощью обученных консультантов, психологов, психиатров и зависит от объёма местных ресурсов, сетевого взаимодействия и уровня заболеваемости. Лечащий врач должен понимать, что сообщение о диагнозе витилиго является важным моментом. Следует постараться выделить достаточно времени на визите, чтобы ответить на возможные многочисленные вопросы пациента. Полезным также может быть повторный визит через несколько недель после первоначальной диагностики, поскольку он позволит пациенту и лицу, осуществляющему уход, осмыслить состояние и информацию, полученную во время первого визита, обдумать этот факт и, если необходимо, сформулировать дополнительные вопросы. Во время первой консультации может быть обсуждена роль групп поддержки и организации пациентов с витилиго (например, VIPOC, глобальное сообщество поддержки фонда витилиго (GVFSC) или национальные организации). Пациентам с витилиго предпочтительно предоставить письменную или электронную информационную брошюру с описанием заболевания, рекомендуемых методов лечения и вариантов психологической поддержки (самопомощь или психологические услуги). Жизнь пациентов с витилиго, поражающим открытые поверхности тела, может быть значительно улучшена с помощью рекомендаций по «камуфляжному» или корректирующему макияжу, которые дают профессиональные визажисты, и это должно обсуждаться врачом как часть стратегии лечения. Кроме того, следует предоставить информацию об использовании солнцезащитных кремов и повышенной чувствительности к солнцу депигментированной кожи.

ФОРМИРОВАНИЕ ОЖИДАНИЙ ПАЦИЕНТА, ЦЕЛЕЙ ЛЕЧЕНИЯ И СОВМЕСТНОГО ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Выявление и лечение витилиго на ранней стадии являются необходимыми условиями оптимальной тактики ведения заболевания. В реальности сроки получения консультации специалиста и начала эффективного лечения зачастую слишком велики. Специалистам известны клинические данные о том, что раннее начало агрессивной терапии имеет важное значение для улучшения прогноза. Для всех типов витилиго, включая сегментарное, важно еще на ранних стадиях развития ограничить прогрессирования заболевания с помощью активной иммунной/противовоспалительной терапии. По современным представлениям для ограничения необратимого повреждения пигментных клеток при быстро прогрессирующем витилиго считается целесообразным раннее начало агрессивного лечения. Пациенты часто расстраиваются из-за неудач предыдущих методов лечения, между тем, недостаточно эффективная терапия является очень распространенным явлением. Таким образом, при оценке состояния пациентов важно оценить целесообразность предыдущей терапии, а также соблюдение пациентом режима лечения. Это особенно важно, если известные методы лечения считаются неэффективными. Целью терапии стабильно текущего витилиго является достижение регенерации эпидермальных меланоцитов из волосяного фолликула или интерфолликулярных предшественников. Однако, некоторые подтипы, такие как стабильно текущее сегментарное витилиго, имеют ограниченный резерв предшественников меланоцитов, поэтому зачастую таргетная иммунная/противовоспалительная терапия не достигает своей цели и может потребоваться хирургическое вмешательство. Пациентам важно объяснить различие целей терапии в достижении стабилизации заболевания и репигментации. Большинство современных методов лечения являются иммуномодулирующими и показывают хорошие или отличные результаты в отношении стабилизации процесса. Тем не менее, в большинстве случаев полезно проведение дополнительной стимуляции предшественников меланоцитов, например, воздействием УФ-излучения. Вероятность репигментации в значительной степени зависит от локализации поражений. Этот момент следует объяснить пациенту для того, чтобы он принял обоснованное решение относительно достижимой цели лечения. Для принятия решений по выбору терапии важно принимать во внимание различные аспекты течения заболевания, такие как фазу активности, степень тяжести, местоположение повреждений в видимых областях, психологическое/социальное воздействие заболевания на пациента и фототип кожи. Новой стратегией, недавно разработанной для витилиго, является концепция совместного принятия решений (SDM). Ее цель состоит в том, чтобы информировать пациентов о наличии различных методов терапии, обсуждать их предпочтения и пояснять терапевтические возможности, включая недостатки, риски и преимущества. Инструмент SDM был разработан и проверен недавно и может стать важной частью лечения витилиго.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Разработаны общие алгоритмы ведения несегментарного и сегментарного витилиго (Рисунки 1 и 2). Врач может выбрать терапию с помощью алгоритмов, основываясь на результате совместного решения с пациентом, определенных целей лечения, активности заболевания и степени его тяжести. Группа экспертов по витилиго в целом рекомендует лечение подавляющему большинству пациентов и считает, что в настоящее время дерматологи уделяют недостаточно внимания лечению витилиго. Тем не менее, совместный процесс принятия решений в зависимости от желания пациента может в некоторых случаях привести к простому успокоению и продолжению наблюдения (выжидательный подход «подождем и увидим»).

В случае активного витилиго рекомендуется местное лечение, фототерапия и/или системное лечение быстро прогрессирующего витилиго. В случае стабильного течения витилиго следует рассмотреть возможность проведения поддерживающей терапии для предотвращения обострений, для обеспечения репигментации можно рассмотреть возможность проведения местного лечения с фототерапией или без нее. Хирургические методы предназначены только для витилиго, которое без лечения сохраняется стабильным в течение как минимум 12 месяцев. Безопасность любого лечения следует обсудить с пациентом. Это справедливо, в частности, для системного лечения, терапии с воздействием УФ-излучения и комбинированной терапии. Мы рекомендуем пересматривать лечение каждые 3–6 месяцев с контролем улучшения на основе серии фотографий. Поскольку обычно требуется длительный курс, следует учитывать соотношение риска и пользы для выбранной терапии. Могут быть рекомендованы варианты местного лечения, применение сильнодействующих и очень сильнодействующих кортикостероидов, местных ингибиторов кальциневрина — такролимуса и пимекролимуса. В качестве одного из вариантов может быть выбран первый одобренный FDA и EMA препарат для лечения несегментарного витилиго — крем для местного применения с ингибитором янус-киназы руксолитинибом 1,5%. Пациентам с недостаточным ответом на местное лечение и/или при обширном или быстро прогрессирующем течении заболевания можно рекомендовать проведение фототерапии NB-UVB в кабинете фототерапии или в домашних условиях. Для более локализованных форм витилиго подходит фототерапия, которую можно проводить с помощью эксимерных устройств (лазер или лампа). Наиболее часто используемое системное лечение состоит из мини-пульс-терапии пероральными стероидами, которая применяется в основном при более обширных или быстро прогрессирующих формах витилиго. Имеется информация о применении в качестве альтернативы препаратов метотрексат, циклоспорин, азатиоприн и миноциклин, однако, все еще недостаточно данных в поддержку их назначения. Недавно для лечения витилиго был одобрен местный ингибитор JAK руксолитиниб. В настоящее время также проводится предварительная оценка эффективности и безопасности других местных и системных ингибиторов янус-киназы. Для пациентов с сегментарным витилиго или другими устойчивыми к лечению локализованными формами одним из вариантов лечения является хирургическое вмешательство, проведение которого возможно после стабилизации заболевания в течение как минимум 12 месяцев.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Комбинированное лечение в целом считается более эффективным, чем монотерапия. Безопасность необходимо обсудить с пациентом до начала комбинированного лечения (например, теоретически повышенный риск развития рака кожи и других злокачественных новообразований).

Сообщается о следующих вариантах:

• Фототерапия с местными препаратами. Комбинация фототерапии с местными средствами (ингибиторы кальциневрина, топические стероиды и топический руксолитиниб), как правило, достигает большей эффективности. Относительно выбора наилучшей комбинации препаратов следует сказать, что количество опубликованных исследований в настоящее время слишком ограничено, чтобы можно было вынести справедливое суждение.

• Сочетание с системными антиоксидантами. Опубликована информация, позволяющая для достижения лучшей репигментации рекомендовать сочетание фототерапии с пероральными антиоксидантами, такими как полиподиум лейкотомос и защищенная глиадином супероксиддисмутаза (SOD).

• Комбинация системных иммунодепрессантов с фототерапией. Большинство системных иммунодепрессантов могут вызывать репигментацию при назначении в сочетании с фототерапией. Однако, отсутствуют рекомендации по применению имммунодепрессантов, на основании данных рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности. В связи с этим перед началом терапии следует тщательно взвесить возможные риски и преимущества.

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

После достижения успешной репигментации частота рецидивов витилиго составляет около 44% в течение первого года после прекращения лечения. Двухнедельное нанесение 0,1% мази такролимуса снижает вероятность рецидива после достигнутой репигментации по сравнению с плацебо (9,7% по сравнению с 40% через 6 месяцев). Оптимальная продолжительность такой поддерживающей терапии до сих пор не определена, хотя после развития повторной пигментации имеет смысл проводить терапию сроком не менее 6 месяцев. Несмотря на отсутствие опубликованных данных, применение топических стероидов может давать аналогичный эффект. Основываясь на опыте экспертов, для предотвращения рецидивов, особенно в нечувствительных областях, нанесение дважды в неделю мощных топических стероидов может быть назначено вместо местного применения такролимуса. Отсутствуют данные относительно местного использования топического крема руксолитиниба в качестве поддерживающей терапии. Для распространенного витилиго можно рассмотреть схему местного поддерживающего лечения.

Несмотря на большой интерес, в настоящее время отсутствуют существенные доказательства в поддержку использования узкополосного УФВ (NB-УФВ) или системного лечения в качестве поддерживающей терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АЛГОРИТМА У ДЕТЕЙ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ДЕТИ

Влияние витилиго на детей зависит от возраста ребенка и стадии заболевания. При принятии решений о лечении, включая саму необходимость активного лечения, следует учитывать уровень беспокойства ребенка по поводу своего состояния или будущих последствий. В целом, не существует четко определенных рекомендаций по лечению детей и подростков из-за отсутствия убедительных доказательств, касающихся аспектов эффективности и безопасности в этой возрастной группе пациентов. Были предоставлены некоторые доказательства того, что раннее лечение педиатрических пациентов дает наилучшие результаты.

Данные, подтверждающие безопасность фототерапии у детей, однако, ограниченны, и рекомендуется проявлять осторожность. Несмотря на то, что описана методика клеточных трансплантатов и перфорированной мини-трансплантации у детей, единого мнения относительно минимального возраста для этого лечения нет. Поскольку эти методы отнимают много времени и требуют сотрудничества со стороны пациента, хирургическое вмешательство обычно предлагается в более позднем возрасте.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Имеются ограниченные данные о прогнозе витилиго во время или после беременности, но все же известно, что возможно ухудшение существующего витилиго, в связи с чем требуется более тщательное последующее наблюдение. Недавнее крупное корейское исследование показало, что витилиго связано с повышенным риском самопроизвольного аборта. Методы лечения, которые, как сообщается, безопасны для использования во время беременности, а также в период лактации, включают местное применение стероидов на ограниченных участках и NB-UVB, хотя важно рекомендовать прием фолиевой кислоты и следить за развитием мелазмы. В зависимости от активности витилиго, целесообразно ограничение совокупного количества сверхсильных топических стероидов в течение всей беременности, учитывая возможную связь этой терапии со снижением массы тела новорожденного.

ОБСУЖДЕНИЕ/ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Авторы разработали новый алгоритм лечения витилиго, основываясь на всемирном международном сотрудничестве. Настоящие рекомендации подчеркивают важность признания бремени витилиго для пациентов. Решающее значение для формирования ожиданий пациента относительно естественного развития болезни и результатов лечения имеет правильная оценка активности заболевания, распространенности участков и степени поражения кожи. По мнению авторов, с учетом высокой вариабельности результатов лечения и ожиданий пациентов, эти рекомендации помогут в процессе совместного принятия решений, имеющем особое значение при витилиго.

ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Данные рекомендации были предложены на основе экспертных мнений, отзывов представителей пациентов и опубликованных доказательств. Будущие обновления этих рекомендаций неизбежны, поскольку новые методы лечения и потенциальные неблагоприятные реакции могут перевесить текущие рекомендации по лечению. Целевая группа по витилиго не представляет и не гарантирует законодательного или всеобъемлющего консенсуса, основанного на содержании этого документа/заявления. Медицинские специалисты могут лечить витилиго, следуя процедурам и планам лечения, которые существенно отличаются от упомянутых или описанных в этой рекомендации. Целевая группа по витилиго прямо отказывается от какой-либо ответственности за любой ущерб, потерю, травму или обязательства, возникшие в результате использования информации, содержащейся в этой публикации. Содержание этой статьи никоим образом не может рассматриваться как совет по юридическим вопросам (включая использование для претензий). Запрос информации об аллергиях и реакциях непереносимости, а также выявление возможных противопоказаний являются шагами, которые следует считать частью общих обязанностей врача при назначении лекарств. Все пациенты должны быть проинформированы о конкретных рисках, связанных с каждым рекомендуемым лечением.

Источник

Перевод и адаптация к.м.н. Е.Л. Рукавицыной