«Когда у подростков появляются прыщи, которые не реагируют на изотретиноин, обязательно спросите, принимают ли они лекарство вместе с жирной пищей, которая, как известно, увеличивает биодоступность препарата», — советует доктор Джеймс Р. Трит, детский дерматолог в Детской больнице Филадельфии.
«Мы видим много подростков, которые сидят на ограничительной диете, что, безусловно, является одной из причин, по которым у них может быть недостаточным эффект изотретиноина», — сказал доктор Трит на ежегодном собрании Общества детской дерматологии.
Часто пациенты говорят, что их направили к нему, потому что у них не было ответа на 20 мг или 30 мг изотретиноина в день. Но после увеличения дозы до 60 мг в день течение их акне ухудшилось.
«Если акне пациента ухудшается с кистозной «вспышкой», утроение дозы изотретиноина — это не то, что вам следует делать», — сказал доктор Трит. «Вам следует снизить дозу и подумать о добавлении стероидов». В качестве основанных на фактических данных рекомендаций по лечению фульминантного акне он рекомендовал статью, опубликованную в Журнале Американской академии дерматологии в 2017 году.
«Расчесывание кожи — еще одна распространенная причина неудач изотретиноина, а также других методов лечения акне. У этих пациентов может быть сопутствующее беспокойство, которое может стать противопоказанием или, по крайней мере, тем, что следует учитывать, прежде чем назначать им изотретиноин».
По опыту доктора Трита, использование off label (по незарегистрированным показаниям) N-ацетилцистеина — антиоксиданта и пролекарства цистеина — было «чрезвычайно эффективным» для пациентов с экскориациями. В рандомизированном исследовании взрослых в возрасте от 18 до 60 лет 47% пациентов, принимавших N-ацетилцистеин в дозах 1200–3000 мг в день в течение 12 недель, сообщили о значительном или очень значительном уменьшении расчёсывания кожи по сравнению с 19% тех, кто принимал плацебо (P = 0,03). Авторы пишут, что N-ацетилцистеин «повышает внеклеточный уровень глутамата в прилежащем ядре», и что эти результаты подтверждают гипотезу о том, что «фармакологические манипуляции с глутаматной системой могут быть нацелены на основные симптомы компульсивного поведения».
Доктор Трит сказал, что блокатор фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа адалимумаб является разумным вариантом для пациентов с тяжелыми кистозными воспалительными угрями, которым не помогает изотретиноин. В одном опубликованном случае клиницисты вводили адалимумаб в дозе 40 мг раз в две недели 16-летнему пациенту мужского пола, получавшему изотретиноин для лечения вульгарных угрей средней степени тяжести, которые вызвали внезапное развитие фульминантного акне и инвалидизирующего острого сакроилиита с двусторонним артритом тазобедренного сустава. Воспалительные поражения начали исчезать через 1 месяц, а комедоны уменьшились к 3 месяцам лечения. Применение адалимумаба было прекращено через 1 год, и состояние кожи пациента оставалось хорошим.
«Сейчас есть несколько отчетов, а также несколько серий случаев, показывающих, что агенты ФНО-альфа устраняют угри», — сказал доктор Трит, руководитель программы стажировки в детской дерматологии в больнице. Обзор литературы по адалимумабу, этанерцепту и инфликсимабу при резистентности к лечению акне показал, что все препараты имели одинаковую эффективность после 3-6 месяцев терапии. «Мы видим это у нашей популяции пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, где агенты ФНО-альфа также помогают при угревой сыпи», — сказал он. «Нам просто нужно дополнить его некоторыми лекарствами для местного применения».
Некоторые лекарства могут способствовать развитию акне, в том числе фенитоин, фенобарбитал, литий, ингибиторы MEK, ингибиторы EGFR, системные стероиды и «чистые» прогестиновые контрацептивы. Некоторые генетические состояния также предрасполагают пациентов к акне, включая мутации в гене NCSTN (никастрин) и трисомию 13.
Доктор Трит рассказал об одном из своих пациентов с тяжелой формой акне, у которого была трисомия-13. Пациенту не помогли 12 месяцев приёма доксициклина и амоксициллина в сочетании с местными ретиноидами. Ему также не помогли низкие и высокие дозы изотретиноина в сочетании с преднизолоном, а также пероральный дапсон в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 3 мес. Ему начали давать адалимумаб, но прекратили после обострения. В настоящее время пациент получает устекинумаб ежемесячно в дозе 45 мг.
«У меня было всего несколько пациентов, которым изотретиноин действительно не помог», — сказал доктор Трит. Он описал одного пациента с тяжелой формой акне, у которого в подмышечной впадине и в паху были признаки гидраденита. «Вначале я очень осторожно лечил его изотретиноином, но произошло резкое обострение. Я давал ему сопутствующие стероиды с самого начала и перешел на несколько различных методов лечения, но все они не сработали».
Затем Трит попробовал курс системного дапсона, и пациент хорошо отреагировал. «В качестве противовоспалительного средства очень разумно рассматривать дапсон», — сказал он. «Есть что добавить в свой арсенал».
Трит сообщил, что он является консультантом Palvella и Regeneron. Ему принадлежат доли в Matinas Biopharma Holdings, Axsome, Sorrento и Amarin.
