При резистентной депрессии у пожилых дополнительное назначение антипсихотика эффективнее, чем смена лекарств

«Мы обнаружили, что добавление арипипразола привело к более высоким показателям ремиссии депрессии и большему улучшению психологического самочувствия», — сообщил доктор Эрик Дж. Ленце из отделения психиатрии Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури, — «Однако даже этот подход помог лишь примерно 30% участников исследования с резистентной к лечению депрессией, что подчеркивает необходимость поиска и разработки более эффективных методов лечения».

Результаты были представлены на ежегодной конференции Американской ассоциации гериатрической психиатрии (AAGP) в 2023 году и одновременно опубликованы в New England Journal of Medicine.

Необходимость в безопасных вариантах лечения

Резистентная к лечению депрессия часто встречается у пожилых пациентов, но смена лекарств или добавление других препаратов может быть сложной задачей. При высоких показателях коморбидности и полипрагмазии выбор варианта лечения нередко затруднителен.

Чтобы сравнить преимущества аугментации и смены препарата, исследователи провели многоцентровое двухэтапное исследование с участием 619 пациентов со средним исходным возрастом 69 лет, которые не ответили на два курса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Пациенты были случайным образом распределены в одну из трех групп. Они включали усиление существующих антидепрессантов либо арипипразолом (n = 211), либо ингибитором обратного захвата дофамина и норэпинефрина бупропионом (n = 206), либо снижение дозы их текущего антидепрессанта и переход на бупропион (n = 202).

Через 10 недель психологическое благополучие пациентов оценивали с помощью подшкал «Положительное влияние» и «Общая удовлетворенность жизнью» Национального института здравоохранения. Исследователи обнаружили, что у пациентов в группах добавления арипипразола и бупропиона улучшилось состояние на 4,83 балла и 4,33 балла соответственно. В группе с переключением на бупропион изменение составило 2,04 балла.

Разница между группой, получавшей арипипразол, и группой, перешедшей на бупропион, была значимой (разница 2,79 балла; P = 0,014). Другие межгрупповые различия существенно не отличались.

Частота ремиссий была одинаковой в группах арипипразола и бупропиона и составила 28,9% и 28,2% соответственно. Частота ремиссий в группе перехода на бупропион составила 19,3%.

Результаты исследования показали, что у пациентов, получавших дополнительно бупропион, была самая высокая частота падений — 0,55 падений на пациента по сравнению с 0,33 падения на пациента в группе арипипразола, что позволяет предположить, что среди трех вариантов лечения дополнительный арипипразол может быть лучшим выбором из-за его эффективности и меньшего риска падений.

В общей сложности 248 пациентов, включенных в исследование, не показали улучшения и далее были рандомизированы для получения дополнительной терапии литием (n = 127) или для перехода с текущей терапии на нортриптилин (n = 121).

Показатели самочувствия в группе лития улучшились на 3,17 балла и на 2,18 балла в группе нортриптилина. Ремиссия наступила у 18,9% пациентов в группе лития и у 21,5% в группе нортриптилина. Частота падений была одинаковой среди двух групп.

В целом, «это крупное рандомизированное исследование показало, что добавление арипипразола было лучшим вариантом для пожилых людей с резистентной к лечению депрессией», — сказал доктор Ленце.

Практика меняется?

В сопроводительной редакционной статье Глин Льюис из отделения психиатрии Колледжа Лондонского университета, Великобритания, отмечает, что результаты «поддерживают аугментацию арипипразолом как стратегию лечения резистентной депрессии у пожилых людей, в основном из-за меньшего риска падений, чем при аугментации бупропионом. Однако в клинической практике было бы важно адаптировать лечение с учетом потенциальных побочных эффектов и предпочтений пациента. Акатизия, например, является частым побочным эффектом арипипразола, который, как было показано в одном недавнем исследовании, проявляется у 11% пациентов. Кроме того, при применении арипипразола следует учитывать увеличение массы тела, хотя оно обычно ниже, чем при применении других нейролептиков. Что касается риска падения, то бупропион в основном использовался в относительно высоких дозах 300 мг и 450 мг, хотя недавние исследования показали небольшую клиническую пользу от увеличения доз антидепрессантов выше минимальных рекомендованных. Возможно, меньшие дозы бупропиона, чем те, которые использовались в текущем исследовании, покажут ту же эффективность при меньшем риске падений».

Комментируя результаты, доктор Дженнифер Р. Гэтчел, ассистент психиатра Массачусетской больницы общего профиля / больницы Маклина и доцент психиатрии Гарвардской медицинской школы в Бостоне, сказала: «Эти результаты имеют большое значение для клиницистов, ведущих пожилых людей с резистентной к терапии депрессией. Они являются одними из первых доказательств безопасности и эффективности аугментации арипипразолом в качестве стратегии клинического ведения пожилых людей, которые изначально не реагируют на лечение. Особое значение имеет то, что эффективность здесь основана на результатах, ориентированных на пациента, и психологическом благополучии в качестве основного результата эффективности, что может привести к укреплению союза между врачом и пациентом. Хотя дополнительный арипипразол не обязательно является стратегией первой линии, когда пожилые люди не реагируют на антидепрессанты, данных о рисках и преимуществах любых других антипсихотических препаратов пока недостаточно. Таким образом, это свидетельство, которое повлияет на клиническую практику и, мы надеемся, будет способствовать снижению социального бремени депрессии у пожилых людей, а также связанных с ней заболеваемости и смертности».

Исследование получило поддержку от Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI). Ленце получил дополнительную поддержку от Института инновационных психиатрических исследований семьи Тейлор при Медицинской школе Вашингтонского университета, а также гранты Института клинических и трансляционных наук Вашингтонского университета, Национального центра развития трансляционных наук Национальных институтов здравоохранения (NIH).