Нужны ли бета-блокаторы после инфаркта миокарда?

Исследование REDUCE-AMI по применению бета-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), вероятно, будет одним из наиболее важных современных кардиологических исследований.

Исследователи под руководством доктора Трольса Индигегна из Лундского университета/Университетской больницы Скане, Швеция, задали простой вопрос: действительно ли бета-блокаторы всё ещё снижают смертность и рецидивирующий ИМ у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), которые только что перенесли острый ИМ?

Добавление к глаголу «снижают» уточнения «всё ещё», подразумевает, что исследования, которые установили пользу бета-блокаторов после ИМ, были проведены до того, как неотложная реваскуляризация стала стандартом оказания помощи при инфаркте миокарда. Современная помощь при ИМ совсем не похожа на помощь эпохи 1980-х годов. Когда срочное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) открывает артерию и ограничивает повреждение миокарда, теоретическая польза от адренергической блокады может быть небольшой.

Однако не только теория вызвала сомнения в отношении применения бета-блокаторов после ИМ. Есть и доказательства. Метаанализ 60 исследований применения бета-блокаторов после ИМ показал, что более поздние исследования (по сравнению с ранними исследованиями) больше не выявили никакой пользы от использования бета-блокаторов после ИМ.

Исследование REDUCE-AMI

REDUCE-AMI — открытое исследование на основе шведского реестра пациентов. В исследовании не было группы плацебо; вместо этого пациентам случайным образом назначали прием бета-блокаторов (метопролол или бисопролол) или отказ от бета-блокаторов.

Через 3,5 года наблюдения первичная конечная точка в виде смерти или ИМ была достигнута у 7,9% пациентов из группы бета-блокаторов по сравнению с 8,3% из контрольной группы (ОР 0,96; ДИ 95%, 0,79–1,16; P = 0,64 — различия статистически недостоверны). Вторичные конечные точки, такие как смерть, связанная с сердечно-сосудистыми нарушениями и госпитализация по поводу фибрилляции предсердий или сердечной недостаточности, также не различались между двумя группами. Не было различий в частоте таких показателей безопасности, как брадикардия, гипотония или госпитализация по поводу заболеваний легких.

У большинства доказательств должен быть срок годности

Таблетка бета-блокатора сегодня оказывает тот же фармакологический эффект, что и в 1980-х годах. Тем не менее, почти все, что касается лечения ИМ, изменилось. В исследовании REDUCE-AMI более 95% пациентов получали ЧКВ, двойную антиагрегантную терапию и статины. Чуть более 80% получали ингибитор ангиотензинпревращающего фермента или блокатор рецепторов ангиотензина. Лишь немногие из этих методов лечения существовали в 1980-х годах.

Преимущества адренергической блокады в эпоху, предшествующую применению реваскуляризации, вероятно, были обусловлены снижением смертности от аритмии и осложнений, связанных с напряжением стенок сердца. Поскольку современная терапия значительно уменьшила эти осложнения, из этого следует, что терапия бета-блокаторами мало что может добавить.

Практические исследования против стандартных

Одной из особенностей скандинавского здравоохранения является культура рандомизации. Клинические исследования внедряются в повседневную медицинскую помощь. Обширные реестры, в которых граждане имеют уникальный идентификационный номер, позволяют исследователям отслеживать клинические события.

Положительная сторона исследований, основанных на реальной клинической практике, заключается в том, что они облегчают применение результатов в повседневной медицинской помощи, поскольку исследование похоже на рутинную помощь. Обратной стороной является то, что может быть меньше уверенности в оценках эффекта.

«Типичное» рандомизированное исследование бета-блокаторов после ИМ включало бы таблетку-плацебо для «ослепления» и многочисленные визиты пациентов к врачу-исследователю. Хотя такое исследование может быть менее подвержено предвзятости, оно будет дорогостоящим и более трудоемким.

Результаты REDUCE-AMI следует интерпретировать в свете его прагматичного характера. Основным фактором, придающим уверенность в результате, является то, что на правильность учета в реестрах или такие жесткие выходные показатели, как смерть или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, вряд ли повлияет открытый дизайн исследования.

Доказательства отсутствия против отсутствия доказательств

Ежегодная частота событий, связанных с первичными исходами, была почти одинаковой в каждой группе (2,4% против 2,5% в контрольной группе). А значение P, равное 0,64, указывает на недостоверность различий.

Поскольку доверительные интервалы варьируются от 0,79 (польза 21%) до 1,16 (вред 16%), сторонники статистического подхода утверждают, что это не позволяет сделать заключение, что существуют доказательства отсутствия эффекта от бета-блокаторов. Они сказали бы, что REDUCE-AMI — недостаточно эффективное исследование.

«Но понимание того, почему это произошло, на самом деле увеличивает уверенность в отсутствии пользы от бета-блокаторов после ИМ. REDUCE-AMI имел широкие доверительные интервалы, поскольку исследователи переоценивали частоту событий и оптимистично рассчитывали на 25%-ную выгоду», — пишет главный исследователь, «Исследователи ожидали, что годовая частота событий в контрольной группе (без БАБ) составит 7%; она была менее 3%. Они также были слишком оптимистичны, ожидая снижения на 25% первичного выходного показателя при приеме бета-блокаторов. Если бы они ожидали более низкую частоту событий и/или планировали бы в исследовании пользу от БАБ ниже 25%, им потребовалось бы гораздо больше пациентов. Проблема с более масштабными исследованиями — это, конечно же, стоимость, осуществимость и риск проведения экспериментов на слишком большом количестве пациентов. Привлечение идеального числа пациентов — это высокая планка, к которой должны стремиться участники исследования.

Я думаю, что пуристский аргумент здесь ошибочен. Если вы объедините пессимистические предварительные данные (отсутствие недавних положительных результатов испытаний бета-блокаторов) с тем фактом, что фактическая частота событий настолько низка, то станет понятно, что существенного эффекта нет. Кроме того, не было никаких сигналов по вторичным результатам. Результаты REDUCE-AMI подобны отрицательному стресс-тесту у пациента без факторов риска и атипичной боли в груди.

Хорошей новостью является то, что в настоящее время проводятся как минимум три исследования, изучающие эффективность бета-блокаторов после ИМ, когда функция ЛЖ сохранена. Результаты DANBLOCK, BETAMI и REBOOT, вероятно, добавят уверенности результатам REDUCE-AMI».

Выводы из REDUCE-AMI

Далее Трольс Индигегн добавил: «Исследователи REDUCE-AMI начали развенчивать многолетнюю догму о пользе использования бета-блокаторов после ИМ. Следует помнить, что их данные применимы только к пациентам с сохранной функцией ЛЖ — вероятно, к большинству современных пациентов, перенесших ИМ.

Это исследование демонстрирует конкретные клинические и общие уроки доказательной базы. Клинически, после открытия артерии и прерывания острого ИМ, все усилия врачей направлены на предотвращение будущих событий. Отказ от бесполезного лекарства (с потенциальными побочными эффектами) позволяет сосредоточиться на проверенных методах лечения. Когда текущие исследования подтвердят результаты REDUCE-AMI, ведение пациентов, перенесших ИМ будет значительно улучшено.

Для меня это исследование открывает новую главу современной кардиологии: чрезвычайную ценность повторной проверки старых догм. В будущем задача современной кардиологии будет заключаться не столько в наличии доступной терапии, сколько в том, следует ли нам ее использовать».