Гиперкалиемия при прогрессирующей хронической болезни почек: отменять ли ингибиторы РААС?

Продолжаются споры о соотношении риска и пользы продолжения терапии ингибиторами РААС при прогрессирующей ХБП. В реальной практике до 30% пациентов с ХБП прекращают приём ингибиторов РААС при достижении рСКФ <30 мл/мин/1,73 м², чаще всего из-за дозозависимой гиперкалиемии и/или острого снижения рСКФ.

Гиперкалиемия на стадиях ХБП 4-5 встречается у 30% пациентов, чаще при сахарном диабете.

В рекомендациях KDIGO 2020 г. по диабету при ХБП рекомендуется продолжение терапии ингибиторами РААС, если уровень креатинина в сыворотке не повысится более чем на 30% в течение 4 недель, и прекращение только в том случае, если гиперкалиемия невосприимчива к медикаментозному лечению или снижению дозы ингибиторов РААС.

В опубликованы результаты когортного иссследования 10 400 пациентов из Гонконга с диабетом 2 типа и впервые выявленной рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м², из которых 1766 (17,0%) прекратили и 8634 (83%) продолжили терапию ингибиторами РААС.

Основные результаты

Среднее время от начала наблюдения до смерти составило 3,6 года для пользователей, прекративших приём иРААС, и 4,1 года для продолжавших терапию.

Соответствующие общие показатели заболеваемости на 1000 человеко-лет (ДИ 95%) для прекративших и продолжающих приём ингибиторов РААС составили:

Острые сердечно-сосудистые события: 34,9 (33,0–37,0) против 29,1 (25,5–33,1)

Сердечная недостаточность: 34,8 (32,8–36,8) против 22,1 (18,9–25,6)

Терминальная стадия болезни почек: 82,2 (78,9–85,5) против 61,7 (56,1–67,7)

Смертность от всех причин: 83,4 (80,5–86,5) против 84,4 (78,3–90,8)

По сравнению с продолжением приёма, прекращение приёма ингибиторов РААС было связано со следующими взвешенными и скорректированными отношениями рисков (ДИ 95%):

Серьёзные сердечно-сосудистые заболевания: 1,26 (1,07–1,48)

Сердечная недостаточность: 1,85 (1,52–2,25)

Терминальная стадия болезни почек: 1,29 (1,17–1,43)

Смертность от всех причин: 0,95 (0,87–1,03) (т. е. нейтральная).

После уравновешивания характеристик групп был выявлен нейтральный риск гиперкалиемии у прекративших и продолжающих прием ингибиторов РААС (0,95, 0,84–1,08).

Ключевые выводы

Прекращение приема ингибиторов РААС у пациентов с диабетом 2 типа и прогрессирующей ХБП повышает риск серьезных сердечно-сосудистых событий, сердечной недостаточности и развития терминальной стадии ХБП.

Применение ингибиторов РААС (включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов) следует продолжать у пациентов с расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) < 30 мл/мин/1,73 м², более часто контролируя функцию почек.

Раскрытие информации

Финансирование исследования: CUHK Impact Research Fellowship.

Раскрытие финансирования авторами: несколько авторов раскрывают информацию о сотрудничестве с несколькими фармацевтическими компаниями.