Мигренеподобная головная боль, обусловленная причинным заболеванием: первичная мигрень или вторичная головная боль с мигренеподобным фенотипом?
Аннотация
Мигренеподобные головные боли могут сопровождать или быть первым проявлением многих неврологических заболеваний. При развитии или усилении мигренеподобной головной боли на фоне другого неврологического заболевания нередко возникает неопределённость: является ли эта головная боль истинной мигренью (то есть первичной головной болью) или же это вторичная головная боль с мигренеподобными симптомами. Для ответа на этот вопрос исследователи проанализировали характеристики головной боли и влияние лечения при ряде неврологических заболеваний.
Материалы и методы. Исследование представляло собой ретроспективный анализ пяти существующих массивов данных, собранных авторами:
1) 670 пациентов с острой ишемической цереброваскулярной болезнью (550 пациентов с первым в жизни ишемическим инсультом, средний возраст 63,1 года, 46% женщин, и 120 пациентов с транзиторными ишемическими атаками — ТИА, средний возраст 56,1 года, 54,2% женщин);
2) 199 пациентов с внутричерепными мешотчатыми аневризмами (средний возраст 43,2 года, 52% женщин);
3) 77 пациентов с впервые диагностированной достоверной идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ) (средний возраст 28,8 года, 96% женщин);
4) 169 пациентов с посттравматической головной болью (ПТГБ), обусловленной лёгкой черепно-мозговой травмой (лЧМТ) (средний возраст 41,5 года, 52,1% женщин);
5) 59 пациентов с ПТГБ, проспективно наблюдавшихся с акцентом на ответ на профилактическую противомигренозную терапию (средний возраст 37,1 года, 78% женщин).
Была собрана детальная информация о характеристиках головной боли и клинических исходах.
Результаты. Результаты демонстрируют, что головная боль, фенотипически соответствующая диагностическим критериям 1.1 «Мигрень без ауры» и/или 1.2 «Мигрень с аурой», может быть вызвана другим заболеванием со следующей частотой: 13,3% при ТИА, 6,9% при ишемическом инсульте, 44,2% при мешотчатых внутричерепных аневризмах, 51,9% при ИВГ, 70,8% при острой ПТГБ и 90% при персистирующей ПТГБ. Среди пациентов с острой головной болью после инсульта у 45,4% сформировалась персистирующая головная боль. Эти вторичные головные боли, как правило, плохо отвечали на противомигренозную терапию, что по меньшей мере указывает на их отличие от первичной мигрени. Мигренеподобные головные боли исчезали после лечения или ремиссии причинного заболевания в 38,5% случаев при ИВГ и в 47,7% после клипирования внутричерепных аневризм — результат, нехарактерный для первичной мигрени.
Заключение. Исследование поддерживает позицию ICHD-3 о том, что мигренеподобная головная боль, обусловленная вторичной причиной, должна кодироваться как вторичная головная боль мигренозного типа и рассматриваться как мигренозная маска, связанная с причинным заболеванием.
Введение
Часто обсуждается вопрос, являются ли мигренеподобные головные боли, впервые возникающие в тесной временной связи со вторичной причиной головной боли, истинной мигренью (то есть первичной головной болью — мигренью) или же они представляют собой вторичные головные боли, которые фенотипически сходны или идентичны мигрени. Этот вопрос обсуждался ещё первым Комитетом по классификации Международного общества головной боли. Некоторые члены Комитета допускали возможность так называемой «вторичной мигрени» в противопоставлении «первичной мигрени», а также рассматривали объединение вторичной мигрени с первичной. В итоге было принято решение не объединять эти состояния, а относить «мигрень», вторичную по отношению к другой причине, к группе вторичных головных болей. В первом издании Международной классификации головных болей (ICHD-1) допускалось использование последней цифры кода для указания типа вторичной головной боли, и были перечислены такие варианты, как мигренеподобная, головная боль напряжения, кластерная и др. В ICHD-2 и ICHD-3 эта практика была отменена, однако головные боли мигренозного типа, вторичные по отношению к другой причине, по-прежнему подлежали классификации в разделе вторичных головных болей.
Термин «мигренеподобная головная боль» уже используется в описании ряда вторичных головных болей. Однако признаки, позволяющие отличить этот тип головной боли от первичной мигрени, до настоящего времени изучены недостаточно. Настоящее исследование направлено на оценку двух ключевых вопросов: во-первых, какие клинические характеристики мигренеподобной головной боли позволяют отличить её от первичной мигрени; во-вторых, отвечает ли мигренеподобная головная боль, обусловленная вторичной причиной, на специфическое противомигренозное лечение.
Материалы и методы
Настоящее исследование основано на пяти наборах данных (Табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту при ишемическом инсульте/ТИА/внутричерепных аневризмах, посттравматической головной боли, обусловленной лёгкой ЧМТ, и идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ) по сравнению с контрольными группами
Первый набор данных включал 670 случаев острой ишемической цереброваскулярной болезни, включая:
– 550 пациентов с первым в жизни ишемическим инсультом (средний возраст 63,1 года, 46% женщин);
– 120 пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) (средний возраст 56,1 года, 54,2% женщин);
а также 192 пациента контрольной группы (больничная контрольная группа, средний возраст 58,7 года, 64% женщин), госпитализированных в приёмное отделение без признаков острого неврологического дефицита. Среди пациентов с ишемическим инсультом 469 прошли магнитно-резонансную томографию (МРТ) с диффузионно-взвешенными изображениями (ДВИ), 81 — компьютерную томографию (КТ). Все пациенты с ТИА обследовались с использованием МРТ с ДВИ. Эти данные использовались в ряде предыдущих публикаций. Вскоре после госпитализации все пациенты проходили расширенный устный опрос, посвящённый анамнезу головной боли и головным болям, возникшим на фоне цереброваскулярного события (или во время поступления в контрольную группу). Большинство пациентов (96%) наблюдались в динамике через 3 месяца. Диагнозы головной боли устанавливались согласно диагностическим критериям ICHD-3. Мигренеподобные головные боли определялись как вторичные головные боли с мигренозным фенотипом, обусловленные причинным заболеванием.
Под новым типом мигренеподобной головной боли понималась головная боль, впервые возникшая в тесной временной связи с причинным заболеванием.
Мигренеподобная головная боль с изменёнными характеристиками определялась как ранее существовавшая мигрень, спровоцированная основным заболеванием и сопровождавшаяся изменениями исходных характеристик в тесной временной связи с приобретением основного заболевания, такими как: увеличение длительности приступов, изменение характера боли (например, новая качественная характеристика), смена стороны или локализации, увеличение интенсивности, появление новых сопутствующих симптомов, утрата эффекта ранее эффективных анальгетиков.
Второй набор данных включал 199 пациентов (средний возраст 43,2 года, 52% женщин) с внутричерепными мешотчатыми аневризмами и 194 пациента контрольной группы (доноры крови, средний возраст 38,4 года, 44% женщин). Аневризмы подтверждались методом селективной церебральной ангиографии. Данные этого исследования публиковались ранее. С помощью расширенной анкеты, ориентированной на клинические характеристики и частоту головных болей, регистрировались анамнез головной боли, диагнозы головной боли до разрыва аневризмы и после её клипирования. Диагнозы устанавливались согласно диагностическим критериям ICHD-3 (в бета-версии).
Третий набор данных включал 77 небеременных пациентов с впервые диагностированной достоверной идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ) (средний возраст 29,9 года, 96% женщин), последовательно включённых в проспективную когорту Датского центра головной боли (Rigshospitalet) в период с ноября 2018 по апрель 2024 года. Обследование включало стандартизированное полуструктурированное интервью, неврологический осмотр, МРТ головного мозга с венографией, люмбальную пункцию с манометрическим измерением ликворного давления в положении на боку с выпрямленными ногами и анализом спинномозговой жидкости, а также полное нейроофтальмологическое обследование. Головные боли, связанные с ИВГ, диагностировались согласно ICHD-3 и включали первичные головные боли и/или ухудшение ранее существовавших головных болей, временно связанных с постановкой диагноза ИВГ (не более чем за 12 месяцев до диагностики). Головные боли при ИВГ проспективно описывались и классифицировались как мигренеподобные, головные боли напряжения или иные. Учитывались личный и семейный анамнез мигрени. Головная боль после ИВГ определялась как сохраняющаяся (de novo или ухудшившаяся) головная боль после регрессии отёка соска зрительного нерва. Данные об эффективности специфической противомигренозной терапии (купирующей и профилактической), назначенной именно для лечения головной боли при ИВГ, ретроспективно извлекались из медицинской документации до 15 февраля 2025 года и основывались на качественной оценке улучшения по сообщениям пациентов.
Четвёртый и пятый наборы данных включали пациентов после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Все пациенты прошли МРТ с ДВИ и другие диагностические исследования, включая ЭЭГ по показаниям. Первая группа включала 169 пациентов (средний возраст 41,5 года, 52,1% женщин) с посттравматической головной болью (ПТГБ), обусловленной лёгкой ЧМТ, включённых в проспективные продольные исследования. Диагнозы головной боли до и после травмы устанавливались согласно ICHD-3. Оценивалось, соответствуют ли симптомы ПТГБ фенотипическим диагностическим критериям мигрени. Также анализировался семейный анамнез мигрени у родственников первой степени родства как возможный показатель генетической предрасположенности. Вторая группа включала 59 пациентов с ПТГБ после лёгкой ЧМТ (средний возраст 37,1 года, 78% женщин), проспективно наблюдавшихся в Датском центре головной боли с фокусом на ответ на профилактическую противомигренозную терапию (неопубликованные данные). Эффект лечения оценивался на основании качественного субъективного улучшения, сообщённого пациентами.
Таблица 2. Мигрень и мигренеподобные головные боли, обусловленные инсультом/ТИА/внутричерепными аневризмами и идиопатической внутричерепной гипертензией.
Таблица 3. Распределение случаев регрессировавшей и персистирующей головной боли после клипирования внутричерепных аневризм
Таблица 4. Эффективность противомигренозной терапии при головной боли мигренеподобного фенотипа у 40 пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ)
Статистический анализ
Данные первых двух наборов анализировались с использованием программного обеспечения Stata 14.0 (StataCorp LP, College Station, TX, США) и Microsoft Excel (2014). Для сравнения категориальных переменных применялись χ²-критерий Пирсона или точный критерий Фишера в зависимости от размеров выборок. Для анализа непрерывных переменных использовались t-критерий и критерий Вилкоксона. Для оценки ассоциированных факторов рассчитывались отношения шансов (OШ). Для третьего набора данных применялся точный критерий Фишера для сравнения долей мигренеподобных головных болей при ИВГ у пациентов с наличием и отсутствием предшествующей мигрени. Отсутствующие данные исключались из соответствующих анализов. Данные четвёртого набора собирались с использованием бумажных и электронных форм клинических отчётов, загружались в систему REDCap, описательная статистика рассчитывалась в Microsoft Excel. Данные пятого набора извлекались из электронных медицинских карт; описательная статистика также рассчитывалась в Microsoft Excel.
Результаты
Наши результаты показывают, что головная боль, фенотипически соответствующая диагностическим критериям 1.1 «Мигрень без ауры» и/или 1.2 «Мигрень с аурой», может быть обусловлена ишемическим инсультом, мешотчатой внутричерепной аневризмой, идиопатической внутричерепной гипертензией (ИВГ) и лёгкой черепно-мозговой травмой (табл. 2–5).
Может ли головная боль с мигренозной феноменологией быть вторичной, и каковы её типичные особенности?
При ишемическом цереброваскулярном заболевании причинно-следственная связь предполагалась на основании того, что мигренеподобные головные боли, отнесённые к первому в жизни инсульту, наблюдались у 38 из 550 пациентов с инсультом (6,9%), у 16 из 120 пациентов с ТИА (13,3%) и отсутствовали в контрольной группе (табл. 2). Годовая распространённость мигрени до инсульта составляла 13,3%, до ТИА — 22,5%, по сравнению с 8,9% в контрольной группе. Мигренеподобные головные боли при данных состояниях имели тесную временную связь с началом ишемического инсульта или ТИА, как правило, возникали в момент дебюта события или в течение первых 24 часов после него. Среди пациентов с мигренеподобной головной болью при инсульте и ТИА большинство (29 из 38 (76%) при инсульте и 12 из 16 (75%) при ТИА) отмечали новый тип головной боли, возникший в момент инсульта или ТИА. У подавляющего большинства из них клиническая картина соответствовала мигрени без ауры; лишь у двух пациентов наблюдалась мигренеподобная головная боль с аурой (по одному случаю при инсульте и ТИА). Лишь у небольшого числа пациентов отмечалась мигренеподобная головная боль с изменением характеристик ранее существовавшей мигрени (9 пациентов при инсульте и 4 — при ТИА); в большинстве случаев такие головные боли также развивались в течение первых 24 часов после инсульта или ТИА. Через 3 месяца после ишемического инсульта у 25 из 55 пациентов (45,4%) с сохраняющейся головной болью по-прежнему отмечались мигренеподобные головные боли.
Таблица 5. Эффективность профилактической противомигренозной терапии при персистирующей посттравматической головной боли мигренеподобного фенотипа у 59 пациентов
Годовая распространённость мигрени у пациентов с мешотчатыми внутричерепными аневризмами составляла 42,2% по сравнению с 8,8% в контрольной группе. Примерно одинаковое число пациентов с аневризмами имели мигренеподобные головные боли нового типа и мигренеподобные головные боли с изменёнными характеристиками ранее существующей мигрени (19% и 15% соответственно). Распространённость мигренеподобной головной боли в течение года после клипирования аневризмы снизилась на 47,7% (Табл. 3). Почти все мигренеподобные головные боли, возникшие в течение 10 лет до разрыва аневризмы (32 из 38 (84%)), исчезли после её клипирования. Напротив, у 42 пациентов с предшествующей мигренью мигрень сохранялась и после оперативного лечения (Табл. 3).
Мигренеподобные головные боли при идиопатической внутричерепной гипертензии выявлены у 51,9% пациентов (Табл. 2). У большинства пациентов (31,2%) мигренеподобная головная боль при ИВГ была нового типа; у 19,5% отмечались изменения характеристик ранее существовавшей мигрени; у 18,2% имелась предшествующая мигрень без изменения характеристик. Распространённость мигрени в анамнезе среди пациентов с мигренеподобной головной болью при ИВГ составляла 40,0%. В 61,5% случаев мигренеподобная головная боль сохранялась в виде головной боли после диагностики ИВГ.
Среди 169 пациентов с ПТГБ 29 (17,2%) имели мигрень или вероятную мигрень до лЧМТ. После лЧМТ у 130 пациентов (76,9%) отмечалась мигренеподобная или вероятно мигренозный фенотип головной боли (острая ПТГБ — 80 из 113 (70,8%), персистирующая ПТГБ — 50 из 56 (90%)). Частота возникновения новых мигренеподобных головных болей существенно превышала ожидаемую частоту спонтанного дебюта мигрени в столь короткий период после травмы (< 7 суток). Аналогичная картина наблюдалась и в пятом наборе данных, включавшем исключительно пациентов с персистирующей ПТГБ, наблюдавшихся в Датском центре головной боли. У всех пациентов (n = 59) отмечалась мигренеподобная головная боль, и лишь у 8 из них (13,5%) имелся анамнез мигрени до травмы.
Среди 169 пациентов с ПТГБ 48 (28,4%) сообщили о наличии мигрени у родственников первой степени родства, включая 38 из 113 (33,6%) пациентов с острой ПТГБ и 10 из 56 (17,9%) — с персистирующей ПТГБ. В контрольной группе здоровых лиц (n = 133), не имевших в анамнезе ни мигрени, ни ЧМТ, 37 человек (27,8%) сообщили о мигрени у родственников первой степени родства, что сопоставимо с группой ПТГБ. Напротив, среди 39 пациентов с мигренью, включённых в исследование персистирующей ПТГБ, 27 (69%) имели семейный анамнез мигрени первой степени родства. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ПТГБ, несмотря на преобладание мигренеподобного фенотипа, отсутствует выраженная генетическая предрасположенность к развитию мигрени после лЧМТ.
Таким образом, отличительными признаками мигренеподобных головных болей, обусловленных вторичными причинами (ишемический инсульт, ТИА, мешотчатые внутричерепные аневризмы, ЧМТ), являются: 1) появление нового мигренеподобного типа головной боли или изменение характеристик ранее существовавшей мигрени в тесной временной связи с причинным заболеванием; 2) прогрессирование или исчезновение головной боли после лечения основного заболевания.
Наблюдается ли ответ мигренеподобной головной боли, обусловленной вторичной причиной, на фармакологическое лечение, рекомендуемое при мигрени?
Триптаны обычно противопоказаны пациентам с инсультом или ТИА. Тем не менее 12 пациентов продолжали применять триптаны, назначенные ранее для купирования мигрени, уже после развития инсульта или ТИА, не зная о наличии противопоказаний. При анализе выяснилось, что лишь у трёх из этих пациентов отмечался хороший клинический эффект. После информирования о противопоказаниях приём триптанов был прекращён.
У пациентов с внутричерепными аневризмами данные о применении триптанов отсутствовали, однако у 47,7% пациентов мигренеподобные головные боли исчезли после клипирования аневризмы — эффект, крайне маловероятный при первичной мигрени. Более того, мигренеподобные головные боли исчезали после клипирования аневризмы чаще, чем головные боли напряжения, которые регрессировали лишь в 29,4% случаев (Табл. 3).
В группе пациентов с впервые диагностированной ИВГ (n = 77) купирующая терапия мигренеподобной головной боли включала триптаны (53%) и римегепант (2,5%); профилактическая терапия включала кандесартан (43%), бета-адреноблокаторы (12,5%), топирамат (20,0%), моноклональные антитела к CGRP (7,5%: эренумаб — n = 1, фреманезумаб — n = 2) и онаботулотоксин А (7,5%) (Табл. 4). Отмечалась неполная приверженность терапии: 17 из 21 пациента принимали назначенные триптаны, из них у 12 (75,0%) отмечался клинический эффект; эффективность не зависела от наличия мигрени в анамнезе (p = 0,118). Профилактическую терапию принимали 14 из 17 пациентов, которым она была назначена, при этом у 9 (64,3%) отмечался эффект; зависимость от предшествующей мигрени также отсутствовала (p = 1,00). У семи пациентов профилактическое лечение было назначено незадолго до анализа, поэтому эффект ещё не мог быть оценён; эти данные не учитывались. После успешного лечения ацетазоламидом и регрессии офтальмологических проявлений идиопатической внутричерепной гипертензии мигренеподобные головные боли исчезли у 15 пациентов (38,5%).
В четвёртой (американской) группе пациентов с посттравматической головной болью (ПТГБ) систематические данные об эффективности лечения получены не были; однако, как отмечалось выше, семейный анамнез указывал на то, что данные мигренеподобные головные боли не являлись первичной мигренью.
Проспективно собранные данные об ответе на профилактическую противомигренозную терапию были получены у участников пятого набора данных из Дании (Табл. 5). В целом у 12 из 59 пациентов (22%) отмечен хороший эффект профилактического лечения мигрени; при этом два пациента получали комбинацию двух профилактических препаратов. Восемь пациентов имели мигрень в анамнезе до черепно-мозговой травмы (ЧМТ), и у половины из них наблюдался положительный ответ на профилактическую противомигренозную терапию. Таким образом, среди пациентов с впервые возникшими мигренеподобными головными болями доля ответивших на лечение составила лишь 16%.
Обсуждение
Результаты проведённых анализов демонстрируют, что ишемический инсульт, ТИА, черепно-мозговая травма, идиопатическая внутричерепная гипертензия и мешотчатые внутричерепные аневризмы способны вызывать головные боли, фенотипически сходные с мигренью. Эти головные боли обладают типичными характеристиками мигрени, однако они обусловлены конкретным причинным заболеванием и, по своей сути, являются вторичными головными болями. Кроме того, показано, что такие головные боли, как правило, регрессируют после устранения или ремиссии причинного заболевания и редко демонстрируют стойкий ответ на специфическую противомигренозную терапию.
Диагностика мигренеподобной головной боли
Следует особо подчеркнуть, что поверхностное сходство между мигренью и некоторыми вторичными головными болями представляет собой значимую диагностическую проблему. Несмотря на то, что вторичные головные боли могут сопровождаться симптомами, типичными для мигрени, такими как пульсирующий характер боли, фотофобия и тошнота, а у пациента может иметься анамнез мигрени, необходимо учитывать, что данные общие черты способны маскировать потенциально жизнеугрожающие состояния. Основной задачей клинициста является тщательный сбор анамнеза и целенаправленный поиск так называемых «красных флагов» — симптомов и признаков, указывающих на возможную вторичную природу головной боли. У пациентов с ранее диагностированной мигренью принципиально важно сопоставлять текущие характеристики головной боли с предыдущими эпизодами, выявлять новый тип головной боли, возникший впервые, либо ранее существующую головную боль с изменёнными характеристиками. Мы предлагаем использовать общие диагностические критерии вторичных головных болей, включающие оба этих варианта, а также активно оценивать клинически значимые изменения характеристик головной боли, которые могут свидетельствовать о вторичном генезе. К таким изменениям относятся: новая локализация боли, новое качество боли, значительное усиление интенсивности, увеличение длительности или непрерывный характер боли, выраженное учащение приступов, появление новых сопутствующих симптомов, внезапная утрата эффекта анальгетиков, ранее эффективно купировавших боль. Поскольку количественно определить степень изменения каждого признака, при которой следует заподозрить вторичную головную боль, затруднительно, решающую роль играет клиническое мышление и опыт врача.
В противоположность этому, следующие признаки в большей степени поддерживают диагноз первичной головной боли (мигрени):
1. Длительный анамнез сходных головных болей со стабильным клиническим паттерном на протяжении месяцев или лет
2. Семейный анамнез аналогичных головных болей
3. Отсутствие отклонений при неврологическом и соматическом осмотре
4. Нормальные результаты нейровизуализации и иных обследований/опросов
Нейровизуализация играет ключевую роль в диагностике вторичных головных болей, включая мигренеподобные головные боли, при наличии «красных флагов» или специфических факторов риска. Результаты наших исследований выявили ассоциацию мигренеподобных головных болей со стороной расположения внутричерепной аневризмы, размером ишемического очага > 15 мм и локализацией инфаркта в мозжечке. Эти наблюдения позволили выдвинуть гипотезы относительно возможных механизмов развития мигренеподобных головных болей. При ишемическом инсульте более крупные инфаркты (> 15 мм), особенно в задних отделах кровообращения, могут вызывать раздражение болечувствительных волокон и приводить к развитию мигренеподобной головной боли. При внутричерепных аневризмах усиленная афферентация от нервных окончаний в области аневризмы может приводить к центральной сенситизации и снижению порога для спонтанного возникновения мигренеподобных приступов. При ИВГ давно предполагается, что повышение внутричерепного давления и венозный застой стимулируют первичные тригеминальные афференты в листках твёрдой мозговой оболочки. Дополнительную роль могут играть метаболические нарушения, ассоциированные с ИВГ.
Мигренеподобные головные боли ранее описывались с различной степенью доказательности при ишемическом инсульте, ИВГ, ЧМТ, CADASIL, синдроме MELAS, энцефалотригеминальном ангиоматозе (синдроме Стерджа-Вебера), диссекциях шейных артерий, бактериальном менингите и рассеянном склерозе. Примечательно, что при ряде заболеваний частота мигренеподобных головных болей остаётся высокой — например, 52% при синдроме Стерджа-Вебера и 34,3% при рассеянном склерозе. Большинство этих исследований не проводили систематический анализ анамнеза головной боли либо не предоставляли достаточных данных для точной классификации в соответствии с ICHD-3. В результате часто остаётся неясным, идёт ли речь о новом типе головной боли, изменённой ранее существовавшей головной боли или продолжении предшествующей мигрени. Тем не менее совокупно эти данные поддерживают выводы настоящего исследования. Для улучшения диагностики вторичных головных болей, включая мигренеподобные, рекомендуется внедрение модифицированных диагностических критериев вторичных головных болей, а также критериев головной боли при инсульте/ТИА, включая предложенные диагностические критерии «сигнальной» головной боли перед инсультом. Эти критерии чётко разграничивают два типа вторичных головных болей: новый тип головной боли и ранее существующую головную боль с изменёнными характеристиками.
Мигренеподобная головная боль и эффект лечения
Изученные вторичные головные боли часто регрессировали после устранения причинного фактора, что наглядно продемонстрировано при головных болях, обусловленных внутричерепными аневризмами и идиопатической внутричерепной гипертензией. Причины, по которым регресс наблюдался у большинства, но не у всех пациентов, остаются неизвестными и представляют интерес для будущих исследований. Тем не менее данный факт подтверждает, что такие головные боли отличаются от первичной мигрени, которая, как правило, персистирует на протяжении многих лет или десятилетий. В то же время наличие мигрени в анамнезе является признанным фактором риска развития персистирующей посттравматической головной боли, что указывает на возможную уязвимость или частичное перекрытие патофизиологических механизмов. Кроме того, нельзя исключить, что мигрень может быть инициирована такими событиями, как ишемический инсульт, лёгкая ЧМТ, повышение внутричерепного давления или наличие внутричерепной аневризмы у лиц с генетической предрасположенностью к мигрени. Одним из способов оценки генетического риска является анализ семейного анамнеза мигрени у родственников первой степени родства.
Таким образом, практически нет сомнений, что фенотипически мигренеподобная, но вторичная по своему происхождению головная боль действительно существует. Остаётся открытым вопрос, являются ли такие головные боли лишь «мигренозными масками» с отличными от первичной мигрени механизмами или же в их основе лежат идентичные патофизиологические процессы. Сообщалось, что приступы, напоминающие мигрень с аурой, могут быть спровоцированы вторичными причинами, однако в нашей выборке подобные случаи были редкими. Подавляющее большинство пациентов имели клиническую картину мигрени без ауры, характеризующуюся относительно простой симптоматикой, включающей головную боль, тошноту, фото- и фонофобию. Эти симптомы часто встречаются при различных внутричерепных заболеваниях и легко имитируют мигрень без ауры. Несмотря на ограничения открытых и неконтролируемых методов оценки эффективности лечения, клинический ответ на противомигренозную терапию остаётся практически значимым способом оценки сходства механизмов вторичной мигренеподобной головной боли и первичной мигрени. Мигренеподобные головные боли после инсульта демонстрировали низкую чувствительность к триптанам, хотя объём наблюдений был ограничен. Следует подчеркнуть, что триптаны в большинстве случаев противопоказаны пациентам с инсультом или ТИА. Мигренеподобные головные боли после травмы также плохо отвечали на профилактическую противомигренозную терапию. В совокупности эти данные позволяют предположить, что механизмы вторичных мигренеподобных головных болей отличаются от механизмов первичной мигрени. Для окончательного ответа на этот вопрос необходимы рандомизированные двойные слепые исследования с применением специфических противомигренозных препаратов, включая триптаны.
При ИВГ была отмечена относительно высокая частота ответа на триптаны (75,0%) и профилактическую противомигренозную терапию (64,3%), что может быть связано с высокой распространённостью мигрени в анамнезе у пациентов с ИВГ и сохранением хронической головной боли после ИВГ даже после регрессии папиллоэдемы и, предположительно, нормализации внутричерепного давления. Следует отметить, что динамика внутричерепного давления после офтальмологической ремиссии изучена недостаточно, поскольку люмбальные пункции, как правило, выполняются в активной фазе заболевания. Известно, что триптаны снижают внутричерепное давление у экспериментальных животных за счёт уменьшения церебрального кровотока, что потенциально может уменьшать головную боль при ИВГ посредством механизма, не связанного напрямую с мигренью. Хотя в данном исследовании не выявлено различий в ответе на терапию в зависимости от наличия мигрени в анамнезе, размер выборки, вероятно, был недостаточным для выявления таких различий, а данные об эффективности лечения не собирались проспективно. Тем не менее возможно, что головные боли при ИВГ частично разделяют патофизиологические механизмы с первичной мигренью, что требует дальнейшего изучения.
Возможные механизмы мигренеподобных головных болей
Имеются данные, свидетельствующие о частичном совпадении механизмов вторичных мигренеподобных головных болей и первичной мигрени, прежде всего за счёт вовлечения тригеминальной системы при перечисленных заболеваниях, а также кортикальной распространяющейся депрессии при ряде состояний. У некоторых пациентов с мигренью в анамнезе возможно реактивирование мигренозных приступов во время или после развития таких заболеваний, как инсульт, внутричерепные аневризмы, ЧМТ или ИВГ. В подобных случаях наблюдаются мигренеподобные головные боли с изменёнными характеристиками. В других ситуациях, когда мигренеподобная головная боль возникает впервые в тесной временной связи с причинным заболеванием, можно предположить триггерный эффект данного заболевания, при устранении которого головная боль может регрессировать (например, после лечения внутричерепной аневризмы или внутричерепной гипертензии). Тем не менее, точные взаимоотношения и степень перекрытия между мигренеподобной головной болью и первичной мигренью остаются предметом дальнейших исследований.
Ограничения исследования и перспективы дальнейших работ
Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, несмотря на то что большая часть данных была собрана проспективно в рамках исследовательских протоколов, часть информации была получена ретроспективно из клинической документации, что ограничивало возможность прямого сравнения характеристик предыдущих и текущих головных болей в отдельных исследованиях. Во-вторых, несмотря на высокую частоту мигренеподобных головных болей при посттравматической головной боли (до 90%), размер выборки в пятом наборе данных был относительно небольшим (n = 59) и включал преимущественно рефрактерные случаи, направленные в специализированный центр, что ограничивает экстраполяцию результатов на общую популяцию пациентов. Кроме того, данные об эффективности лечения требуют подтверждения в проспективных рандомизированных исследованиях с чётко определёнными критериями оценки исходов. Необходима также проспективная валидация предложенного диагностического подхода к мигренеподобным вторичным головным болям. Сильными сторонами исследования являются относительно большое общее число участников, наличие контрольных групп в части исследований, а также анализ нескольких различных типов вторичных мигренеподобных головных болей в трёх странах.
Для дальнейшего развития концепции мигренеподобных вторичных головных болей целесообразно фенотипировать вторичные головные боли с указанием типа первичной головной боли, которую они наиболее точно имитируют (мигренеподобная, с фенотипом головной боли напряжения, кластероподобная), аналогично подходу, использовавшемуся в ICHD-1. Мы рекомендуем следующее: если головная боль мигренозного типа возникает впервые (новый тип головной боли) либо ранее существовавшая мигрень претерпевает значимые изменения характеристик* в тесной временной связи с причинным заболеванием, следует диагностировать вторичную мигренеподобную головную боль.
* Изменения характеристик включают: новую локализацию, новое качество боли, увеличение интенсивности, удлинение или непрерывный характер боли, значительное учащение приступов, появление новых сопутствующих симптомов, а также внезапную утрату эффекта ранее эффективных анальгетиков.
Рекомендуется использовать данную терминологию как в научных исследованиях, так и в клинической практике для повышения точности диагностики и дальнейшего накопления знаний.
В заключение, настоящее исследование подтверждает положение ICHD-3 о том, что мигренеподобная головная боль, обусловленная вторичной причиной, должна классифицироваться как вторичная головная боль мигренозного типа и рассматриваться как мигренозная маска, связанная с причинным заболеванием.
.png)
.png)
.png)
.png)
.png)
.png)
