Недостаточно используемый антипсихотик может предотвратить «самый страшный исход» шизофрении

Как показывают результаты исследования протоколов вскрытия, антипсихотик клозапин предотвращает самоубийства пациентов с резистентной к лечению шизофренией.

Исследователи изучили более 53 000 протоколов вскрытий, в том числе более 600 вскрытий тел, у которых химическое исследование показало присутствие нейролептиков клозапина или оланзапина, и обнаружили, что у тех, кто принимал клозапин, вероятность самоубийства была значительно ниже, чем у принимавших оланзапин.

В рамках исследования были изучены записи о вскрытии, накопленные за 19 лет в офисе главного судебно-медицинского эксперта штата Мэриленд, который «проводит уникальные всесторонние расследования смерти». Данные, включенные в эти исследования, представляют собой полные токсикологические панели с посмертными уровнями нейролептиков в крови.

Исследователи сравнили людей, совершивших самоубийство, с положительным результатом на клозапин и подобных с положительным результатом на оланзапин. Они оценивали демографию, клинические особенности и исходы смерти.

Из 53133 умерших оланзапин или клозапин обнаружены в крови у 621 человека (n = 571 и n = 50 соответственно).

Существенных различий по возрасту, полу, расе или городскому проживанию между умершими, получавшими оланзапин, и теми, кто получал клозапин, не было.

Вероятность самоубийства у пациентов, получавших клозапин, была более чем вдвое ниже, чем у умерших, получавших оланзапин (ОШ 0,47; ДИ 95%, 0,26–0,84; P = 0,011).

При анализе чувствительности исследователи повторно проанализировали данные для сравнения клозапина с другими нейролептиками, включая хлорпромазин, тиоридазин, кветиапин и оланзапин, и результаты оказались схожими. Вероятность суицида (по сравнению с несчастным случаем) у тех, кто принимал клозапин, была намного ниже, чем у тех, кто принимал любые другие протестированные нейролептики по отдельности или в комбинации (ОШ 0,42; ДИ 95%, 0,24–0,73; P = 0,002).

«Клозапин является эффективным антисуицидальным препаратом, и его назначение следует рассматривать в первую очередь при лечении резистентных психотических расстройств, особенно когда пациент может быть подвержен риску суицида», — заявляет исследователь доктор Пол Нештадт, доцент кафедры психиатрии и поведенческих наук в Медицинской школе Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.

Недоиспользуемое лекарство

Клозапин является единственным препаратом, показанным для лечения резистентной шизофрении, и считается «наиболее эффективным антипсихотическим средством», отмечают исследователи: «К сожалению, он долгое время использовался недостаточно по нескольким причинам, в том числе из-за нерешительности врачей и опасений по поводу побочных эффектов. Его механизм действия и причины особенной эффективности все еще плохо изучены, но это объяснение может находиться за рамками теории влияния антипсихотиков на рецепторы нейротрансмиттеров. Важно отметить, что он может иметь благотворное влияние на домены, отличные от позитивных симптомов шизофрении, включая суицидальные наклонности. Несколько исследований показали, что он полезен в этом отношении, но неясно, связаны ли уникальные антисуицидальные свойства клозапина с лучшим контролем симптомов или с более тщательным мониторингом и последующим наблюдением, обязательными при использовании клозапина».

Предыдущее исследование, Международное исследование по предотвращению самоубийств (InterSePT), продемонстрировало, что клозапин связан с более выраженным снижением суицидальных наклонностей, и результаты «привели к тому, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендовало клозапин для снижения риска повторного суицидального поведения».

Тем не менее, отмечают авторы, «в популяциях тяжелобольных в этих исследованиях трудно быть уверенным в приверженности пациентов назначенному клозапину».

«Другие исследования, подобные InterSePT, продемонстрировали некоторые доказательства того, что клозапин снижает вероятность исходов, связанных с суицидом, таких как попытки или суицидальные мысли, но лишь немногие из них имеют достаточную мощность, чтобы измерить влияние на фактическую смертность от самоубийств», — сказал Пол Нештадт, — «Как суицидолог, я считаю очень важным, чтобы мы понимали, какие методы лечения и вмешательства могут на самом деле предотвратить суицидальные смерти, поскольку большинство самоубийств не связаны с прошлыми попытками или идеями, а лица, совершившие самоубийство, обычно сильно отличаются от типичных пациентов, совершающих несмертельные попытки, с клинической или эпидемиологической точки зрения. Если бы мы могли показать, что клозапин на самом деле снижает вероятность суицидальных смертей у наших пациентов, это дало бы нам больше оснований выбирать его вместо менее эффективных нейролептиков в наших клиниках — особенно для пациентов с высоким риском самоубийства».

Пол Нештадт изложил несколько гипотез относительно механизма антисуицидальных свойств клозапина: «Большинство теорий основано на различиях в его сродстве к рецепторам по сравнению с другими нейролептиками. В дополнение к более типичной дофаминергической блокаде, наблюдаемой у нейролептиков, клозапин усиливает высвобождение серотонина и значительно увеличивает уровень норадреналина. Было показано, что это придает клозапину больший антидепрессивный эффект, чем у других нейролептиков, а также потенциально снижает агрессию и импульсивность, которые тесно связаны с риском самоубийства. Кроме того, клозапин может ослаблять вызванную воспалением активацию кинуренинового пути, которая способствует истощению серотонина. Некоторые исследования показали, что 1 из 10 пациентов с шизофренией умирает в результате самоубийства, поэтому устранение этого риска имеет первостепенное значение, и клозапин может сыграть в этом важную роль».

Исследование не получило внешнего финансирования. Пол Нештадт поддерживается Американским фондом предотвращения самоубийств и Национальным институтом по борьбе со злоупотреблением наркотиками.